2017ADA 糖尿病诊疗标准重要变动

　　美国糖尿病学会（ADA）在2017年1月的DiabetesCare增刊上，发布了2017年糖尿病医学诊疗标准（点击可查看指南全文）。作为每年更新一次、影响力巨大的著作，2017ADA标准内容上亦有了较多更新，甚至在某些方面颠覆了传统观念，与国内的指南或共识也存在一定差异。笔者将就2017年ADA标准的热点更新部分做出重点解读及探讨，不当之处恳请指正。

　　NO.1

　　【低血糖】

　　精细分3级

　　不再1个数值1刀切

　　新标准依然强调血糖自我监测和糖化血红蛋白监测的重要性，在某些情况可以联合动态血糖监测。低血糖内容的更新，是2017年ADA标准的一大亮点。

　　根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。

　　与以往糖尿病合并低血糖仅定义为「血糖≤3.9mmol/L」不同，2017年ADA标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖＜3.0mmol/L，血糖≤3.9mmol/L属于低血糖警戒值，发生严重认知障碍的低血糖属于严重低血糖。

　　NO.2

　　【孕期糖尿病管理】

　　所有口服药均缺安全数据

　　DM合并妊娠与GDM控糖目标合二为一

　　本章节有两大更新看点。一是在孕期糖尿病的用药上，ADA指明了新的风向标。二是关于孕期糖尿病的血糖控制目标。

　　二甲双胍和格列本脲在过去认为可以用于孕期糖尿病，2017年ADA标准则指出二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。

　　所有口服药物均缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。

　　新标准将1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目标，与妊娠糖尿病的血糖控制目标合二为一。

　　即餐前血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，糖化血红蛋白控制在6%～6.5%，为预防低血糖可放宽至7%。

　　我国2014版《妊娠合并糖尿病诊治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别对待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖，和2017年ADA标准一样，只是糖化血红蛋白建议＜5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠期餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L，糖化血红蛋白＜6.0%。

　　NO.3

　　【心血管安全性】

　　恩格列净、利拉鲁肽：

　　心血管保护作用再强调

　　新指南更新了关于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的内容。该类药物也即将在国内上市，国内也已出炉《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议》。

　　2017年ADA标准也明确了SGLT2抑制剂恩格列净的心血管保护作用：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净或以降低死亡率。另一种有着相同地位的药物是利拉鲁肽。

　　NO.4

　　【糖尿病诊断与筛查】

　　OGTT、HbA1c：仍为诊断T2DM金标准

　　急性起病T1DM诊断只可依血糖

　　口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白依然是2017年ADA标准中诊断糖尿病和糖尿病前期的标准，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血红蛋白诊断。

　　在筛查糖尿病方面，与前有三点不同，一是2017年ADA标准提供了一套「2型糖尿病风险测试工具」，可用于对无症状的成年人进行2型糖尿病的患病风险筛查，如借鉴到国内临床亦较为实用；

　　二是妊娠糖尿病在产后需随诊筛查口服葡萄糖耐量试验，鉴别其是否发展为永久性糖尿病，2017年ADA标准将随诊时间由6～12周调整为4～12周，说明妊娠糖尿病的进展时间可能提前；

　　三是根据新近的研究结果，巨大儿生产史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。

　　与中国指南不同，2017年ADA标准推荐从糖尿病前期就开始评估并治疗其它心血管危险因素，包括血压、血脂等，可能更值得国内同道深思。

　　针对单基因糖尿病综合征，2017年ADA标准建议疑为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考虑基因检测，并明确指出治疗上MODY中的HNF1A型和HNF4A型对磺脲类药物敏感。

　　NO.5

　　【高血压管理】

　　DM合并慢性高血压妊娠女性血压目标放宽

　　ACEI/ARB不再独首选，4类均可用

　　心血管疾病及危险因素管理章节涵盖了高血压/血压控制，血脂管理，抗血小板药物和冠心病四个部分的内容，其中高血压/血压控制更新较多。

　　在血压控制方面，与前不同的是，为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议由110～129/65～79mmHg调整为120～160/80～105mmHg。

　　在高血压治疗方面，2017年ADA标准指出诊室血压≥140/90mmHg时启动药物治疗，并且诊室血压≥160/100mmHg时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议血压≥140/80mmHg时可考虑降压治疗。

　　在糖尿病患者降压药物的选择方面，2017年ADA标准按照新近的研究结果，不再建议首选ACEI或ARB，而转向对于没有白蛋白尿的患者，4类降压药物中均可选用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪类利尿剂。

　　NO.6

　　【T2DM肥胖管理】

　　代谢手术BMI阈值放宽

　　临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「缓解」，而非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。为了强调手术在2型糖尿病治疗中的作用，2017年ADA标准将「减重手术」更改为「代谢手术」。

　　在手术适应证方面，2016年ADA标准为BMI＞35kg/m2，2017年ADA标准则放宽了BMI阈值，建议BMI处于30.0～34.9kg/m2（亚裔美国人BMI27.5-32.4kg/m2），尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，也应该考虑代谢手术。

　　2016年《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》列出「BMI≥32kg/m2」的2型糖尿病患者应积极手术治疗，未来该切点是否会变化、如何变化，需要进一步研究。

　　同时，2017年ADA标准建议代谢手术前要考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，这些问题得到解决后再手术，并于术后定期评估其精神状态，也是对2016年标准的补充。

　　NO.7

　　【T2DM预防与延缓】

　　一些情况下二甲双胍可用来预防T2DM

　　解读：通过合适的生活方式干预以及正确的糖尿病自我管理，能够帮助糖尿病前期患者从中获益。另外，药物干预也是预防2型糖尿病的重要内容。

　　相对2016年的标准，2017年ADA标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄＜60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，尽管进行了生活方式干预，但糖化血红蛋白仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。

　　引人注目的是，2017年ADA标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充。

　　临床上，维生素B12缺乏导致的神经系统症状很容易误诊为糖尿病周围神经病变。

　　关于二甲双胍的部分，与我国2016版《二甲双胍临床应用专家共识》的建议完全不同，但个人认为2017年ADA标准的推荐值得借鉴。

　　No.8

　　【生活方式管理】

　　连续静坐应≤30分钟

　　2017年ADA标准主要增加了关于体力活动的内容：长时间静坐应每30分钟间断一次，以便使血糖获益，尤其是成年2型糖尿病患者。

　　建议老年糖尿病患者每周进行2～3次灵活性和平衡性训练，可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。这对于临床有较好的指导意义。