五大疑问带你走出二甲双胍的禁忌误区！

2017-02-06 来源：糖医生医生版标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：眼底荧光造影剂多使用的是荧光素钠，与上面提到的碘造影剂不同，且使用剂量比较小，一般情况下是不用停二甲双胍的。

　　二甲双胍是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。然而，在临床工作中，仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用（有效性、用法、安全性）存在误区和疑问。

　　疑问：二甲双胍会不会加重肾损害？

　　二甲双胍不会加重肾损害。有肾损害的人不能使用二甲双胍，只是因为肾损害、肾功能排泄障碍以后，二甲双胍的排泄也减慢了，血药浓度就高了，会加重二甲双胍本身的副作用，如乳酸酸中毒。临床上大家担心的是这个，而不是说二甲双胍本身会加重肾损害。

　　Tips：

　　二甲双胍主要以原性由肾脏从尿中排出，清除迅速，12-24h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍对肾脏没有损害。

　　疑问：超重的2型糖尿病患者，血肌酐轻微升高，可以使用二甲双胍吗？

　　对于肌酐轻微的升高，我们以两个标准判断二甲双胍的禁忌症：

　　（1）血清肌酐水平，男≥1.5mg/dl(132μmol/L)，女≥1.4mg/dl(124μmol/L)；

　　（2）eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　达到这两个标准，就不能使用二甲双胍了。

　　疑问：服用二甲双胍时不能做增强CT，需停药48小时后才能做，为什么？

　　碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张，后收缩，肾脏氧消耗和代谢率增加，肾功能出现失代偿，可能导致急性肾小管坏死。患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，极有可能引起乳酸酸中毒，进而导致恶心、呕吐、嗜睡、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等，甚至死亡。

　　二甲双胍本身可引起肾脏血管强烈收缩，同样可加重肾脏损害。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24～48小时内，故在此时期内用药需特别注意。

　　因此，为避免二甲双胍与造影剂协同作用加大肾功能损害的可能性，防止乳酸酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前，建议测定血清肌酐水平。

　　临床中常用的碘造影剂有：碘普罗胺、碘比醇、碘海醇、泛影葡胺、泛影酸钠、碘化油等。在给糖尿病患者安排有碘造影的检查时，如增强CT、心脑血管造影，一定要告知患者停用二甲双胍的注意事项，影像科的医生如果遇到糖尿病患者进行相关检查时，也一定要再次询问有无服用二甲双胍，以免酿成大祸。

　　Tips：

　　（1）对于肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用48-72h(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药)，复查肾功能正常后才可恢复用药。

　　（2）肾功能异常的患者：使用造影剂之前48小时须暂停二甲双胍，之后还须停药48-72，复查肾功能正常后才可恢复用药。

　　疑问：做眼底检查，使用眼底荧光造影剂时需要停用二甲双胍吗？

　　眼底荧光造影剂多使用的是荧光素钠，与上面提到的碘造影剂不同，且使用剂量比较小，一般情况下是不用停二甲双胍的。

　　疑问：肝功能损害的病人能否使用二甲双胍？

　　二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。不能看到转氨酶升高，就将二甲双胍判为死刑。

　　误区之一：患者出现蛋白尿，因此不能使用二甲双胍

　　前面提到二甲双胍本身不会对肾功能有影响，无论是血肌酐升高也好，还是出现蛋白尿，都不能作为限制二甲双胍的唯一标准。

　　专家建议：跟据eGFR的水平调整二甲双胍的使用：（1）eGFR≥45ml/(min·1.73m2)无需减量；

　　（2）eGFR在45-60ml/(min·1.73m2)之间时减量；3)eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　适合我国CKD患者的eGFR评估公式为：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年龄。适合我国CKD患者的eGFR评估公式[703为：eGFR[ml／(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年龄-0.179(女性×0.79)。

　　误区之二：老年患者不能使用二甲双胍

　　年龄并非二甲双胍治疗的禁忌。虽然说明书上提到有年龄限制，是因为药物在注册时，超过75岁以上的老年人不能作为注册的受试者。几年前有报道研究二甲双胍在老年人群当中的安全性，301医院老年科里80多岁的患者也在使用。实际上，二甲双胍的主要限制是重度肾功能减退，如果eGFR小于45以下，一般不用；第二个禁忌症是全身缺氧性疾病，如肺心病、心衰等。年龄不是主要限制，到了80岁，只要没有出现上述禁忌症，也是可以使用的。