病例资料
患者男,58岁,因血糖控制不佳就诊。糖尿病10余年,有高血压、冠心病、高脂血症病史,无糖尿病家族史,分别应用福辛普利、美托洛尔和非诺贝特治疗。
该患者初诊时应用二甲双胍+格列吡嗪控释片治疗,空腹血糖控制在7mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L;后因出现间断蛋白尿应用预混人胰岛素30R+二甲双胍+吡格列酮控制血糖,空腹血糖≥10mmol/L,HbA1C>9%。
此期间因骨折住院后,在院内吃饭,血糖控制比较好,空腹和餐后分别为7mmol/L和10mmol/L。出院后血糖控制较差,后改为门冬胰岛素30治疗,最大剂量为早38U晚38U,但血糖控制不佳。查:身高168cm,体重89kg,BMI31.89kg/m2。诊断为2型糖尿病。给予门冬胰岛素30早36u,晚34u餐前皮下注射,二甲双胍0.85gbid,阿卡波糖50mgtid。
患者在活动后出现气短,因此每日的运动方案为餐后散步,后停掉吡格列酮,空腹血糖≥10mmol/L,餐后血糖15-20mmol/L,HbA1C>9%,继续加大门冬胰岛素30到早38u,晚38u,血糖没有明显变化。患者增加胰岛素剂量,体重增加的很明显,曾用利拉鲁肽治疗,效果也不明显。
杨文英教授点评概述
患者体重过大,病程10年,有蛋白尿,活动后气短,说明心、肾脏器功能可能有问题。该患者血糖一直控制不好,应先找出什么原因引起的血糖难控制。
1、患者为2型糖尿病,病程也不是很长,现在胰岛素日剂量用到76u,相当于0.8u/kg/d,并非最大剂量1.0u/kg/d,但也不少。
2、患者活动后气短,可能存在心衰的症状,心衰可以引起应激激素增多,引起患者对胰岛素不敏感现象。因此应请心内科会诊,评估心功能,可以做超声心动图,看是否需要服用β受体阻滞剂、RAS系统阻断剂、小剂量利尿剂等,如果患者心功能得到改善,则机体对胰岛素的敏感性也会得到改善。患者运动后出现心慌气短,说明其不适合通过生活方式干预控制血糖,因此不要单纯为了减轻体重而增加运动量。
3、必须告知患者一定要加强饮食控制,如果体重继续增加,对肾脏、心脏都会造成伤害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右,则可以把晚餐前的门冬胰岛素30上调至0.4-0.5u/kg/d,42u左右;如果在患者心功能改善后,增加胰岛素仍不管用,则可以考虑增加一片DPP-4抑制剂。
建议选择利格列汀,因为它对肾功能不全患者患者不需要调整剂量,目前也没有研究显示利格列汀会增加心衰风险。如果没有利格列汀也可以考虑使用西格列汀,因为它是在肾功能减退到中度以后才需要调整药物剂量。
患者只有蛋白尿,肾功能还可以,因此可以使用。但使用DPP-4抑制剂时,一定要告知家属,国内目前还没有完成DPP-4抑制剂和胰岛素的联合注册,国外是可以用的。再者也可以考虑把阿卡波糖的剂量增加到100mgtid,二甲双胍增加到1.0gbid,使患者HbA1C控制到在8%左右即可。
捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
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