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肥胖2型糖尿病伴心功能不全的 降糖方案

2017-02-05 来源:糖医生医生版  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患者体重过大,病程10年,有蛋白尿,活动后气短,说明心、肾脏器功能可能有问题。该患者血糖一直控制不好,应先找出什么原因引起的血糖难控制。

  病例资料

  患者男,58岁,因血糖控制不佳就诊。糖尿病10余年,有高血压、冠心病、高脂血症病史,无糖尿病家族史,分别应用福辛普利、美托洛尔和非诺贝特治疗。

  该患者初诊时应用二甲双胍+格列吡嗪控释片治疗,空腹血糖控制在7mmol/L,餐后2h血糖控制在10mmol/L;后因出现间断蛋白尿应用预混人胰岛素30R+二甲双胍+吡格列酮控制血糖,空腹血糖≥10mmol/L,HbA1C>9%。

  此期间因骨折住院后,在院内吃饭,血糖控制比较好,空腹和餐后分别为7mmol/L和10mmol/L。出院后血糖控制较差,后改为门冬胰岛素30治疗,最大剂量为早38U晚38U,但血糖控制不佳。查:身高168cm,体重89kg,BMI31.89kg/m2。诊断为2型糖尿病。给予门冬胰岛素30早36u,晚34u餐前皮下注射,二甲双胍0.85gbid,阿卡波糖50mgtid。

  患者在活动后出现气短,因此每日的运动方案为餐后散步,后停掉吡格列酮,空腹血糖≥10mmol/L,餐后血糖15-20mmol/L,HbA1C>9%,继续加大门冬胰岛素30到早38u,晚38u,血糖没有明显变化。患者增加胰岛素剂量,体重增加的很明显,曾用利拉鲁肽治疗,效果也不明显。

  杨文英教授点评概述

  患者体重过大,病程10年,有蛋白尿,活动后气短,说明心、肾脏器功能可能有问题。该患者血糖一直控制不好,应先找出什么原因引起的血糖难控制。

  1、患者为2型糖尿病,病程也不是很长,现在胰岛素日剂量用到76u,相当于0.8u/kg/d,并非最大剂量1.0u/kg/d,但也不少。

  2、患者活动后气短,可能存在心衰的症状,心衰可以引起应激激素增多,引起患者对胰岛素不敏感现象。因此应请心内科会诊,评估心功能,可以做超声心动图,看是否需要服用β受体阻滞剂、RAS系统阻断剂、小剂量利尿剂等,如果患者心功能得到改善,则机体对胰岛素的敏感性也会得到改善。患者运动后出现心慌气短,说明其不适合通过生活方式干预控制血糖,因此不要单纯为了减轻体重而增加运动量。

  3、必须告知患者一定要加强饮食控制,如果体重继续增加,对肾脏、心脏都会造成伤害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右,则可以把晚餐前的门冬胰岛素30上调至0.4-0.5u/kg/d,42u左右;如果在患者心功能改善后,增加胰岛素仍不管用,则可以考虑增加一片DPP-4抑制剂。

  建议选择利格列汀,因为它对肾功能不全患者患者不需要调整剂量,目前也没有研究显示利格列汀会增加心衰风险。如果没有利格列汀也可以考虑使用西格列汀,因为它是在肾功能减退到中度以后才需要调整药物剂量。

  患者只有蛋白尿,肾功能还可以,因此可以使用。但使用DPP-4抑制剂时,一定要告知家属,国内目前还没有完成DPP-4抑制剂和胰岛素的联合注册,国外是可以用的。再者也可以考虑把阿卡波糖的剂量增加到100mgtid,二甲双胍增加到1.0gbid,使患者HbA1C控制到在8%左右即可。

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