口服降糖药物失效后，该如何药物治疗？

　　对于糖尿病患者的治疗，口服降糖药物失效后，通常我们会选择胰岛素。那么胰岛素该怎么用，除了胰岛素，我们还有没有其他选择？

　　北京大学人民医院纪立农：

　　口服降糖药治疗不佳时胰岛素起始的时机

　　目前，胰岛素仍是最有效的降糖药物。

　　2013版《中国2型糖尿病防治指南》指出，较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍>7.0％时，即应考虑起始胰岛素治疗。

　　2016年ADA指南和AACE/ACE指南也推荐，单药治疗失效后即可联用基础胰岛素治疗。

　　研究发现，单个口服降糖药物失效即起始胰岛素治疗更有助于控制血糖，提高血糖达标率（HbA1c<7%）。

　　胰岛素起始治疗后的剂量调整

　　在ORBIT研究中，终点时基础胰岛素剂量仅为0.21U/kg/d，但空腹血糖为7.9mmol/L，HbA1c为7.4%，提示我国真实世界中胰岛素治疗的剂量调整并不充分。

　　Treat-to-Target研究显示，口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者起始甘精胰岛素治疗后，随甘精胰岛素剂量的不断调整，患者HbA1c及空腹血糖水平逐步改善，终点胰岛素剂量为45U，空腹血糖为6.6mmol/L，HbA1c为6.9%。

　　LEAD研究中，空腹血糖随甘精胰岛素剂量调整不断改善，终点胰岛素剂量为32.5U，空腹血糖为6.06mmol/L，HbA1c较基线下降1.4%。

　　来自中国的三人行研究也提示，随着基础胰岛素剂量的增加，FBG逐渐下降。Meta分析发现，血糖达标时基础胰岛素的平均剂量为0.48U/kg。而且，ATLAS研究发现，由患者自我调整基础胰岛素剂量不劣于医生调整。

　　东南大学附属中大医院孙子林：

　　2型糖尿病口服药失效后，哪些患者推荐使用胰岛素？

　　2013版《中国2型糖尿病防治指南》指出，较大剂量口服降糖药治疗后血糖仍未达标（HbA1c>7%）的2型糖尿病患者建议启动胰岛素治疗，HbA1c>9%的新诊断2型糖尿病患者也建议短期胰岛素强化治疗。

　　2型糖尿病口服药失效后，哪些患者推荐使用GLP-1受体激动剂？

　　GLP-1受体激动剂治疗的时机包括：口服降糖药治疗不佳；口服降糖药+大剂量胰岛素治疗的患者。下述三类患者尤为适用：

　　1．肥胖2型糖尿病患者（BMI≥28kg/m2）

　　肥胖会加重胰岛素抵抗、加速β细胞凋亡，使血糖更难达标。GLP-1受体激动剂能够显著降低体重和BMI，助力降糖。

　　2.超重且中心型肥胖2型糖尿病患者（BMI≥24kg/m2伴腰围≥90cm[男]或≥85cm[女]）

　　中心型肥胖会引发多种代谢疾病，增加心血管风险，GLP-1受体激动剂在降糖同时降低体重，有效减少腰围、减少内脏脂肪含量、改善胰岛素抵抗，同时还具有改善血脂、降低血压的作用。

　　3．大剂量胰岛素治疗2型糖尿病患者（单用基础胰岛素>20U/d或>0.4U/kg/d；其他胰岛素方案>40U/d或>0.8~1.0U/kg/d）

　　大剂量胰岛素治疗会加重胰岛素抵抗，增加体重，GLP-1受体激动剂能够有效降低体重、减少胰岛素使用剂量，且低血糖风险更低。