2型糖尿病合并急性胃炎治疗

　　糖尿病除了慢性并发症，还有不少急症。对于医生来说对急症的正确及快速处理尤为重要。

　　病例详情

　　主诉：间断性口干、多尿、消瘦2年余，恶心、呕吐1天。

　　现病史：患者诉说于入院前2年余无明显诱因出现口干、多尿、消瘦，每日饮水量由原来1500ml增加至3500ml，每日尿量由原来1300ml增加到3000ml，体重下降，伴乏力、食欲亢进，于上级医院就诊，查血糖升高（具体数值不详），诊断为2型糖尿病，家属未予重视，未给予药物治疗。

　　于入院前1天因饮食不洁后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力、纳差，无腹泻、腹胀等不适，在当地个体诊所治疗后症状无好转，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收住入院。自发病以来，患者精神可，饮食及大便正常，夜间睡眠可。

　　查体：T:36.70C，P:85次/分，R:21次/分，Bp:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。

　　全身皮肤粘膜无见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑及颜面无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突区无压痛。鼻通气良好，鼻腔内无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，无血管杂音。

　　胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包磨擦音。

　　腹平坦，腹壁无静脉曲张，腹软，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管点无压痛，肾区无叩击痛，肠鸣音存在，为4-5次/分。脊柱生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

　　辅助检查：

　　本次入院时查随机血糖示：19.8mmol/L；尿糖3+潜血3+尿蛋白3+尿白细胞3+尿比重1.05。

　　诊断依据：

　　1.主因“间断性口干、多尿、消瘦2年余，恶心、呕吐1天”入院；

　　2.病史及查体：既往患糖尿病病史2年余，有典型的“三多一少”症状，查体：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显的干、湿性罗音；

　　3.辅助检查：本次入院时查随机血糖示：19.8mmol/L；

　　鉴别诊断：

　　1.1型糖尿病:发病年龄较轻,病情较重,这一类患者体内胰岛素分泌绝对不足,呈酮症酸中毒倾向,须胰岛素终身治疗,结合C-肽,胰岛素及自身抗体检测不难于之相鉴别诊断。

　　2.继发性糖尿病：有肢端肥大症、皮质醇增多症嗜铬细胞瘤患者可引起继发性血糖增高,其有糖尿病症状外,尚有其他特异性症状及体征可与之相鉴别诊断。

　　病例讨论

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　　李乃适

　　此患者可以分两方面考虑：先是急性的处理，然后再研究慢性的问题，包括诊断、长期治疗方案和并发症诊治。该患者首先要除外急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。

　　监测血气、频繁查血糖是必须的，然后必要时应该静脉用胰岛素治疗。

　　静脉点滴胰岛素是中和葡萄糖用还是调节控制血糖？

　　医生A

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　　李乃适

　　如果确实排除酮症酸中毒，就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释，要不要禁食禁水，要不要进一步检查。如果确认没问题可以正常饮食，可以用基础+餐时的强化治疗方案，肖大夫的选择在此情况下很合适。如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。

　　这位患者我们采用了胰岛素加入葡萄糖主要是是为了中和作用。静脉滴注胰岛素如何操作？

　　医生A

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　　李乃适

　　首先她诊断酮症酸中毒了吗？必须查血气以确定。

　　好的，谢谢您！没有诊断酮症酸中毒。

　　医生A

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　　李乃适

　　酮症酸中毒时胰岛素缺乏极多，用的目的是使血液中的糖进入细胞可以利用，这样酮体就不会继续产生；同时应该补液让已经生成的酮体从肾脏排出体外。这样急症就消除了，“中和”是一个极其错误的概念。

　　学习了，谢谢您！这样用合理吗？下面都在用。都输成盐水也不行。

　　医生A

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　　李乃适

　　此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。到底有没有泌尿系感染应该明确。此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题：1.明确是否酮症酸中毒2.明确胃肠道症状原因，如果第1个诊断成立，能否解释？如不能或DKA不成立，则请消化内科，在会诊前禁食禁水3.有无泌尿系感染问题？常常为DKA诱因明确后再治疗。一开始仅需建立通道。如明确DKA，则先盐后糖、见尿补钾等原则在指南和教科书上都有。

　　感谢李教授的解答，最后一个问题就是糖尿病患者输葡萄糖时是否要加胰岛素？

　　医生A

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　　李乃适

　　一般来说都是需要的，当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素，但是热量肯定不足；如果长期必须用脂肪乳的。

　　老师，糖尿病人输葡萄糖时，还用中和吗？我们卫生院也是这么理解的。

　　医生B

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　　李乃适

　　这个不叫中和。实际上胰岛素的功能就是运输血中的糖到细胞内的，而糖尿病患者胰岛素不够用，所以得外源性输一些来补充。

　　李老师，我想您讲讲c肽的作用，血糖不高，c肽高怎么办，谢了。我最后一问题。

　　医生c

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　　李乃适

　　临床处理是根据综合分析来处理，C肽仅仅是一个协助判断胰岛β细胞功能的参考指标，需要综合评价。

　　要药物治疗吗？

　　医生D

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　　李乃适

　　综合评价后决定而不是针对C肽。如果病程不长、体型胖，宜选双胍，慎加磺脲类及胰岛素。

　　C肽高是否提示胰岛素抵抗严重，这时用上增敏剂比较合适吧。

　　医生E

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　　李乃适

　　有一定道理。但是现在噻唑烷二酮类因为几个远期副作用，临床很谨慎。且不便宜。

　　专家点评及总结

　　此患者可以分两方面考虑：先是急性的处理，然后再研究慢性的问题。该患者首先要排除急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。

　　如果确实排除酮症酸中毒，就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释，要如何处理。如果确认没问题可以正常饮食，可以用基础+餐时的强化治疗方案，三长一短的治疗方案在此情况下很合适。

　　如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。应排除是否泌尿系感染。

　　此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题：

　　1.明确是否酮症酸中毒，如明确DKA，则先盐后糖、见尿补钾等原则。

　　2.明确胃肠道症状原因。如果第1个诊断成立，能否解释？如不能或DKA不成立，则请消化内科，在会诊前禁食禁水。若胃肠道没问题，可以用基础+餐时的强化治疗方案。如果有急性并发症，就应该静脉输液里面加胰岛素，普通胰岛素就行。

　　3.有无泌尿系感染问题？常常为DKA诱因明确后再治疗。一开始仅需建立通道。对于然后就是对于C肽的意义，C肽指标对评价，对于2型糖尿病的情况还是有参考意义的。综合评价后决定，而不是针对C肽。

　　另外，对于糖尿病患者静滴胰岛素加用葡萄糖问题，一般来说都是需要的，当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素，但是热量肯定不足；如果长期必须用脂肪乳的。如果是甘精胰岛素，其实固定时间即可。如果地特胰岛素，晚上用更合适。