2型糖尿病患者个体化治疗

　　糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

　　病例详情

　　病例一

　　患者农民，患2型糖尿病10年，近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院治疗，用过多种胰岛素，住院期间血糖控制不达标，出院后情况不乐观，长期在高血糖的内环境中生存，并发症也渐显，视网膜病变已形成。

　　本次门诊随机血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲双胍片，早-诺和灵30R14u；晚－长秀林12uIH，期间用过诺和锐。经强化治疗后，血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制，无法回忆清楚相关监测指标。

　　近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L。辅助检查：肝肾功能正常，本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L，三餐后20mmol/L左右，C肽不详。

　　病例问题

　　1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。

　　2.低收入患者个体化的治疗方案。

　　病例二

　　患者女性，74岁，糖尿病8年，2007年发现糖尿病后，当时血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次bid，血糖控制平稳。两年后血糖升高，消渴丸改服为，5粒/次，bid，血糖控制平稳。

　　患者也曾口服二甲双瓜肠溶片后，因胃肠副作用大而停药，改服糖适平每次1片，早晚各一次近半年来，患者血糖不稳，增加消渴丸口服剂量为8粒/次，bid。测最高血糖8.5mmol/l。

　　目前患者只检查过餐前，餐后2小时血糖，无其他检查。最近半年来测晨空腹血糖7-8.5mmol/l，早餐后2小时血糖总是10-12.8mmol/l。午餐2小时后血糖5.8mmol/l。

　　其余时间段没有测过血糖，本院关于糖尿病检查项目只有测血糖，也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律，本次测血糖早晚餐后2小时12.5mmol/l和7.8mmol/l。辅助检查：生化全项均正常。

　　病例问题

　　患者是否对消渴丸产生耐药，现改服糖适平1片/bid，bid，是否还有更好的治疗方案？

　　核心讨论问题

　　关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。

　　病例讨论

　　李乃适：首先我在这里简单说一下为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化治疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被推广，看起来糖尿病尤其是2型糖尿病的治疗似乎非常简单并易于操作，那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢？

　　我的观点：某种意义上来说，这种观点有一定道理：指南的推广使糖尿病的规范化治疗得到很好地推动。但是仅有规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

　　个体化治疗的概念是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的治疗要求基本上在社区完成，个体化治疗的思想在基层的推广将特别重要，我还是先说一点我的原则，一会再根据原理进行例1的讨论，内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”，但其激素补充治疗比较复杂，不像甲减。

　　因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，给大家看下示意图

　　李乃适：3个红色峰就是餐时胰岛素，紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解，就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的，每时每刻都有，但是量很低。

　　所以越接近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定，如段大夫所说，胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。

　　然后再次一等的是超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。

　　看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法，就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起，打两次，早晚餐前，这方法减少打针次数，但不够接近生理，见最后一图。

　　那么我们来看例1，晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，因此这种配伍不合理；而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，显然对午餐和晚餐没有替代的措施，

　　因此这一方案极不合理，可以考虑首先改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整，在血糖控制合适的时候，看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。

　　高大夫对病例的评论我很同意，理论上应该补充这方面信息，我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整。

　　医生A：30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗？

　　李乃适：其实应该说不能精确替代，有时候胰岛素该升高了，30R提供的不够，不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面，胰岛素该降低了，该低的时候不低，那时候容易出低血糖。

　　医生B：李老师，能否指点一下，病例二用消渴丸的那个患者，该如何正确用药？

　　李乃适：首先回答病例2的提问，一般来说，对磺脲类药物不说耐药，说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛素不够的时候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的，是作用很强的磺脲类药，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。

　　在这例里，要很注意患者是74岁老年人，必须警惕低血糖。所以，如果观察饮食和运动情况稳定，其实用甘精胰岛素是比较安全的方法，可以早晨用。看似餐后血糖并不太高，可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）

　　专家点评及总结

　　李乃适：糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。

　　个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整。

　　内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”，但其激素补充治疗比较复杂，因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，越接近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定。

　　胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。然后再次一等的是超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。

　　病例一中配伍不合理：晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，对午餐和晚餐没有替代的措施，应该首先改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整。