常用降糖药有哪些不容忽视的细节？

　　降糖药物就像一把双刃剑，既能治病，也能致病。为了趋利避害，不论是医生还是病人，均应对各类降糖药的特点、副作用、适应证及禁忌证有所了解，以利于合理选用，确保用药安全。常见的降糖药有哪些不容忽视的细节呢？

　　一、服用双胍类药物的细节提示

　　1.双胍类药物适用于所有的2型糖尿病患者，特别是超重及肥胖者；

　　2.双胍类药物对胃肠道有刺激作用，建议餐中或餐后服用，以减少其对胃肠道的副作用；

　　3.双胍类药物的最大用量是2000毫克/日，可分为2～4次服用；

　　4.有肝功异常、肾功能不全或者有心衰、肺气肿、肺心病者，不推荐服用此类药物；

　　5.妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女此类药物应慎用。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌；

　　6.由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，「线粒体糖尿病」患者忌用二甲双胍；

　　7.单独应用此类药物一般不出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，可能导致低血糖；

　　8.服用双胍类药物者不易饮酒（尤其是空腹饮酒）。因乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而导致低血糖；

　　9.在碘造影检查的前1～2天，应停用此药。在造影检查48小时后，应检查肾功能，肾功正常方可恢复服用二甲双胍；

　　10.长期使用本品还可能降低人体对维生素B12的吸收。

　　二、服用α-糖苷酶抑制剂的细节提示

　　1.α-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主食、餐后血糖升高较明显的2型糖尿病患者；也可与胰岛素联合，用于治疗1型糖尿病。

　　2.由于该药主要在肠道局部发挥作用，仅极少量（1%～2%）被肠道吸收入血，因此，轻、中度肝肾功能不全者仍可服用。

　　3.α-糖苷酶抑制剂对α-糖苷酶的竞争性抑制作用必须有底物（即食物中的碳水

　　化合物）参与，也就是说，它一定要与碳水化合物（即主食）同时用，才能发挥降糖作用；

　　4.α-糖苷酶抑制剂的正确用法是：进餐时随第一口饭把该药嚼碎同服；

　　5.为增强患者对此类药物的耐受性，建议从小剂量开始服用，视血糖控制情况与消化道反应情况，逐渐调整药物剂量；

　　6.α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，因此，有疝气或肠梗阻的病人、伴有明显消化吸收障碍的病人、正在服用泻药或止泻药的患者忌用；

　　7.严重酮症、糖尿病昏迷、严重感染或创伤、孕妇、哺乳期妇女及儿童、对α-糖苷酶抑制剂过敏者禁用。

　　8.单独应用α-糖苷酶抑制剂通常不会引起低血糖，但在与其它降糖药或胰岛素联用时，有可能发生低血糖，此时，应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗，而用一般的糖类食品（如馒头、果汁等）治疗无效，因为α-糖苷酶活性被抑制，多糖及双糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速升高；

　　9.应尽量避免将α-糖苷酶抑制剂与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶抑制剂（如淀粉酶、胰酶等）同时服用，因后者可削弱前者的药效。

　　三、服用磺脲类降糖药物的细节提示

　　1.磺脲类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用，因而此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者，而对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2型糖尿病患者无效，因为这些病人的胰岛功能已经完全衰竭。

　　此外，妊娠及哺乳期妇女，或有严重的急、慢性并发症的患者，或处于严重感染、手术、创伤等应激状态的患者，以及对磺胺类药物过敏的患者也应禁用。

　　2.磺脲类药物服用1～2小时（平均1.5小时）后药效才能达到高峰，因此，这类药物最好在饭前半小时服用，这样才能使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖高峰达到同步，从而取得最佳降糖效果。

　　3.磺脲类药物有短效（如糖适平、美吡达）、中效（达美康）和长效（优降糖、格列美脲）之分，短效药物需要一天三次给药，而中、长效药物一天服药1～2次即可。

　　4.磺脲类药物之间不能联用，当单用磺脲类药物降糖效果欠佳时，可将其与双胍类、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂等其它种类降糖药联用。

　　5.低血糖是磺脲类药物最常见的不良反应。

　　这其中，又以「优降糖」为甚，因为它的降糖作用最强而且半衰期较长，导致低血糖的风险最高，故老年人应当慎用。为安全起见，老年人最好选择药效缓和、半衰期较短的磺脲类降糖药，如糖适平。

　　6.为减少低血糖风险，服用磺脲类药物宜从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量。任何一种磺脲类药物的每日用量不应超过其最大用量（如优降糖≤15毫克/天，达美康≤240毫克/天，美吡达≤30毫克/天）。

　　7.磺脲类药物普遍存在「药物继发性失效」的问题，即开始阶段有效，以后药效逐渐减低甚至完全失效，这种情况大多与患者自身胰岛功能衰竭有关。有鉴于此，患者在服用磺脲类药物期间，一定要定期复查血糖，及时调整治疗方案。

　　8.治疗依从性较差的患者，可选用只需每天服用一次的长效制剂，如格列美脲、达美康缓释片、格列吡嗪控释片（瑞易宁）等。

　　9.肝肾功能不全的糖尿病患者原则上禁用磺脲类药物，但糖适平（格列喹酮）例外，因其代谢产物主要自胆道排泄，仅有5%从肾脏排泄，所以，该药可用于早期糖尿病肾病、轻度肾功能不全者。

　　10.不可把消渴丸当作纯中药制剂，因其组分中含有优降糖，每10粒消渴丸含2.5毫克优降糖，所以，其主要降糖机制、副作用、注意事项与磺脲类药物完全相同，不可任意增加用药剂量。

　　四、服用格列奈类降糖药物的细节提示

　　1.本药适用于胰岛β细胞有一定分泌功能的患者，故1型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者禁用；

　　2.本药禁用妊娠或哺乳期妇女、12岁以下儿童、有严重肝损害及酮症酸中毒的糖尿病患者；

　　3.格列奈类药物起效较快，所以，应在餐前即刻服用。进餐时服药，不进餐不服药。如果额外进餐，则需额外服药；

　　4.由于格列奈类药物作用维持时间较短，因此，它对空腹血糖的控制效果欠佳。

　　5.肾功能不全的患者可以选择格列奈类药物中的瑞格列奈（诺和龙）；

　　6.格列奈类与磺脲类作用机制相似，原则上这两类药物不宜联用；

　　7.格列奈类药物也能引起低血糖，尽管发生率低且程度较轻，但也需要定期监测血糖。

　　五、应用噻唑烷二酮类药物的细节提示

　　1.主要适用于较肥胖（尤其腹型肥胖）、胰岛素抵抗较严重的2型糖尿病患者.

　　2.该药不受进餐的影响，故餐前、餐后服用均可。

　　3.此类药物起效较慢，需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而随意换药。同样，一旦停用此类药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失。

　　4.此类药物可引起水肿及体重增加，尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上，心衰及肺水肿患者忌用，用药后出现心功能不全症状者须立即停用。

　　5.在服用此类药物期间，要定期（每2～3个月查一次）监测肝功能。有活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物；

　　6.此类药物可导致骨折风险增加，有严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用此类药物。

　　7.妊娠和哺乳期妇女禁用。

　　8.该药可引起贫血与红细胞减少，这可能与水钠潴留导致血容量增加有关。

　　9.此类药物有促排卵作用，可使合并“多囊卵巢综合征”的糖尿病女性增加怀孕机会，故不宜或不愿受孕的糖尿病患者要注意避孕。

　　10.噻唑烷二酮类药物经肝肾双通道排泄，因此，肾功能不全的患者单用本药时无需调整剂量，不会造成药物蓄积。此外，老年患者服用本药时无需因年龄而调整用药剂量。

　　六、应用DPP-IV抑制剂的细节提示

　　1.主要适用于2型糖尿病患者。

　　2.DPP-IV抑制剂仅需每天口服一次，不受进餐影响。

　　4.单药应用可降低糖化血红蛋白0.4%～0.9%，与二甲双胍合用则降糖效果更佳；

　　4.单药治疗时低血糖风险很小，与磺脲类联用，可增加低血糖风险；

　　5.DPP-IV抑制剂对体重的影响是中性的；

　　6.肾功能不全的患者应注意按照药品说明书调整用药剂量。

　　七、应用SGLT2抑制剂的细节提示

　　1.SGLT2（钠-葡萄糖共协同转运蛋白-2）抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加尿糖的排泄来降低血糖。

　　2.SGLT2抑制剂可使HbA1c降低0.5%～1.0%，此外，SGLT2抑制剂还有减轻体重及辅助降压作用。

　　3.因为SGLT2抑制剂降糖不依赖于胰岛素，该药可用于2型糖尿病自然病程的任何阶段，甚至在胰岛功能衰竭期仍可服用。

　　4.SGLT2抑制剂每日只需服药1次，使用方便，有利于提高患者治疗依从性，减少漏服率。

　　5.由于SGLT2抑制剂会导致尿糖升高，故有可能会轻度增加尿路及生殖器感染的发生率，但程度通常较轻，常见于女性患者。

　　6.SGLT2抑制剂的药效依赖于良好的肾功能，对于合并肾脏病变、肾小球滤过率很低的糖尿病患者，SGLT2抑制剂的疗效欠佳。

　　7.SGLT2抑制剂单用或者与不导致低血糖的药物联用时，不会增加低血糖的风险。当然，与可导致低血糖风险的药物（例如磺脲类药物及胰岛素）联用时，仍然存在低血糖的风险。