中西医结合治疗糖尿病（下）

　　那么这一期，就让我们从糖尿病并发症入手，学习怎样用中西医结合的方法治疗糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病合并血脂异常、糖尿病病足。

　　为什么要中西医结合治疗糖尿病？

　　中西医结合治疗糖尿病能充分发挥中西医的优势，既能采用西医先进检测手段和迅速的疗效，又能采用中医减少药物的副作用，减缓慢性并发症的发展，改善患者的生存质量。

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　　糖尿病肾病分为5期

　　Ⅰ期：肾小球高滤过期，病理检查示肾小球肥大

　　Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，血压正常

　　Ⅲ期：UAER30～300mg/24h

　　Ⅳ期：尿常规蛋白（＋）或>0.5g/24h，GFR下降，血压升高

　　Ⅴ期：肾功能衰竭期

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　　糖尿病肾病的西医治疗

　　严格控制血糖和血压，可预防或延缓糖尿病肾病的发生。

　　1)饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食

　　糖尿病患者1.0g/Kg/天

　　蛋白尿者0.8g/Kg/天

　　肾功能不全者0.6g/Kg/天

　　2）控制血糖：

　　磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，优降糖易引起低血糖，慎用

　　双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用

　　Ccr<30ml/min，用胰岛素控制血糖

　　胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖，应监测血糖，及时调整剂量

　　3）控制血压：

　　非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体重、适当运动、稳定情绪

　　ACEI或ARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等

　　（从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB）

　　钙离子拮抗剂

　　血压控制目标

　　DM：≤130/80mmHg

　　DN尿蛋白0.25-1g/24h：<130/80mmHg

　　DN尿蛋白≥1g/24h：≤125/75mmHg

　　4）透析治疗、肾或胰－肾联合移植

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　　糖尿病肾病的中医治疗

　　辩证为主，分型论治

　　a)时振声教授将本病分为4型

　　1.气阴两虚型：治宜气阴双补，方选参芪地黄汤加减，偏气虚用五子衍宗丸加参，芪；偏阴虚用大补元煎加减。

　　2.脾肾气虚型：治宜健脾固肾，方选水陆二仙汤合芡实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子，补骨脂，菟丝子等。

　　3.肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤，六味地黄汤合二至丸加减。

　　4.阴阳两虚型：治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤，济生肾气汤，大补元煎加龟板胶，鹿角胶，仙茅，仙灵脾等。

　　b)林兰教授认为治疗以益气养阴活血为先，视标本缓急、灵活论治。将本病辨证分为八型：

　　1.肺胃气阴两虚型，治宜益气养阴、补益肺胃，方以补肺汤，益胃汤加减。

　　2.心脾气阴两虚型，治宜补益心脾，方以人参归脾汤加减。

　　3.脾肾气阴两虚型，治宜补益脾肾为主，方以六君子汤和六味地黄汤加减。

　　4.肝肾阴虚型，治宜补益肝肾，滋阴潜阳，方以杞菊地黄汤加减。

　　5.脾阳不振，水湿逗留型，治宜温补脾阳、利水消肿，方以实脾饮加减。

　　6.肾阳亏虚，水湿泛滥型，治宜温补肾阳、利水消肿，方以苓桂术甘汤合真武汤加减。

　　7.阳虚水泛，浊毒上逆型，治宜温阳利水、逐毒降逆，方以大黄附子汤加味。

　　8.肝肾阴竭、虚风内动型，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方以羚羊钩藤汤加减。

　　c)分期辨证，有机结合,欧阳教授指出分三期辨证

　　1.早期DN：多属肝肾不足、气阴两虚、治宜滋补肝肾，益气活血为主。

　　2.临床DN期：多属脾肾两虚，湿停淤阻，治宜温肾健脾，活血利水。

　　3.尿毒症期：已属肾阳衰败，气血阴阳俱虚，浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、活血通络。

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　　糖尿病周围神经病变临床表现

　　1）感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。

　　2）运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎缩多见于手指、足趾间小肌群。

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　　中西医结合治疗

　　1）日常自我保健宣教

　　2）积极控制血糖、血压、血脂

　　3）营养神经：VitB1、B12、弥可保等

　　4）改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素

　　5）中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等

　　6）中药汤药或中成药口服

　　7）穴位敷贴、中药熏洗

　　8）针灸、推拿、理疗

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　　糖尿病周围神经病变中医治疗

　　1）中医病机：瘀血阻络

　　2）治则：活血通络

　　3）常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延胡索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣

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　　糖尿病合并血脂异常的表现

　　甘油三酯升高

　　胆固醇升高

　　甘油三酯＋胆固醇升高

　　高密度脂蛋白胆固醇降低

　　小而密低密度脂蛋白胆固醇增加

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　　血脂异常的治疗

　　1)高TG的治疗：

　　a)首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖

　　b)可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗

　　c)首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效

　　d)甘油三酯≥5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎

　　2)低HDL-C血症的治疗：

　　减轻体重、运动、禁烟和控制血糖

　　烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类

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　　肝功能正常

　　可选降脂药

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　　肝功能异常

　　禁用降脂药，可选用中药降脂保肝

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　　主要症状体征

　　主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染，包括溃疡和坏疽。

　　症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉减退或消失

　　体征：足发凉、皮肤不出汗、皮肤发亮变薄、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、足背动脉搏动减弱或消失

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　　中西医结合治疗糖尿病病足

　　1、足部护理教育

　　2、全身处理：

　　基础病治疗，包括血糖、血压、血脂等

　　凯时、培达等

　　抗生素

　　中药静滴

　　中药汤药或中成药口服

　　3、局部处理：

　　局部降压、局部护理、抗感染

　　中药外敷：金黄膏、红油膏、白玉膏、九一丹、八二丹等

　　4、对症治疗：缓解疼痛

　　5、手术

　　综上所述

　　中西医结合治疗糖尿病能充分发挥各自的优势。如西药降糖效果好、起效快，而中药改善症状好、降糖作用持久。两者合用既可提高疗效，又能抵消药物的副作用，减少慢性并发症的发生发展，改善患者的生存质量，其意义重大。另外，中医的辨证与西医的一系列客观指标相结合，推动了对于中医证型实质的研究和认识，提高了辨病辨证相结合的科学性，对“施治”的指导也更加确切。

　　可见，中西医结合防治糖尿病，在理论上是可行的，在临床上是科学的。目前的关键点是把握合适的结合点、选准可行的突破口，充分应用现代医学科学技术开展对中医证型实质的研究和阐释，使中医理论体系定量化、规范化、标准化和具象化，在此基础上发挥中西医结合防治糖尿病的综合优势，系统地解决糖尿病防治方面的复杂和疑难问题，造福更多糖尿病患者。