【中国慢病管理好声音】姚刚：降糖药或引起低血糖

　　【中国慢病管理?好声音】姚刚：降糖药或引起低血糖

　　在进行慢病管理工作中，姚刚曾遇到过一件事，并受到这件事的启发，得出了“降糖药或引起低血糖”的慢病临床经验。下面，咱们来听他讲述一个真实的故事。

　　这个故事发生在2014年8月。

　　一天深夜，我被急促的电话铃声惊醒，值班医生打来电话，告诉我3天前入院就诊的一位70岁老人在家中因低血糖休克被急诊120接走。瞬间，我惊出一身冷汗，通过各种渠道得知老人经过积极抢救已经没有生命危险，这个夜晚在惊秫中度过。

　　第二天我通过调取老人的病历，并且和老人的主诊医生谈话，得知了整个事情经过。

　　老人马洪芳，现年70岁，桃园仇庄人，因在县第一人民医院确诊为“脑梗塞”，而来我院治疗。入院后首诊医生为其进行血生化检查，测空腹血糖21.8mmol/l，接诊医生由于临床经验少，对既往史没有仔细询问，就给患者下了医嘱：消渴丸：每日三次，每次10粒;盐酸二甲双胍片：每日三次，每次500mg;格列吡嗪片：每日三次，每次10mg。

　　首诊医生仅仅考虑到老年患者高血糖会引起酮症酸中毒，却忽略了大剂量的降糖药可以导致低血糖昏迷。

　　患者按照医嘱服用降糖药后，于用药当日下午5时突然出现心慌、胸闷、大汗、恶心，主诊医生立即诊断为“低血糖反应”，快速测指尖末梢血糖为2.6mmol/l，随即给予50%葡萄糖60ml静脉推注，10分钟后患者症状消退，再次测指尖末梢血糖为6.5mmol/l，主诊医生认为低血糖反应已经纠正，嘱患者可以回家休息。

　　但是晚上10点，患者家属再次打来电话，称患者突然沉睡，呼之不应，值班医生考虑基层卫生院抢救能力有限，立即协助患者家属拨打120急救电话，转诊县人民医院，后来得知患者当时血糖为1.0mmol/l，已经处于昏迷状态，后经全力抢救，才平安脱险。

　　这件事情对于我们临床医务人员来说，是个惨痛的教训。因为，在我国，约有90%的糖尿病患者于成年发病，其特征是慢性的血糖增高和胰岛素的相对不足，称为非胰岛素依赖型糖尿病(即Ⅱ型糖尿病)。这类患者需控制饮食、减轻体重，多数患者需选用口服降糖药治疗，才能使血糖控制正常。

　　在上述病案中，主诊医生为患者同时使用了三种降糖药：

　　消渴丸：是由中药复方与西药格列本脲(优降糖)组成的中西药结合制剂。消渴丸的成分中，主要起降糖作用的成分是格列本脲，其降糖作用强而持久，血浆半衰期为12小时，降糖作用可维持16～24小时。所以，消渴丸既具有中成药整体调节、改善症状、作用持久的特点，又具有降糖疗效确切、起效迅速的特点。但是，因为消渴丸中含有格列本脲这样降糖快、作用强的西药成分，在常规剂量下即可以引起低血糖。消渴丸每丸含优降糖0.25毫克，10丸相当于1片优降糖(2.5毫克)。

　　磺脲类药物中优降糖的降糖作用昀强，药物持续的时间长达24小时，该药物几乎全部从肾脏排泄，全部排出约需3-5天左右的时间。

　　据研究，药效越长，由于其累积效应更易导致低血糖的发生，发现与抢救不及时可致死，所以优降糖引起低血糖死亡病例，在临床上屡有报告，消渴丸诱发低血糖和年龄有明显关系，老年糖尿病人发生低血糖也较为严重。同时，老年糖尿病患者由于肾功能逐渐减退，对药物清除能力下降，常无先兆而转入嗜睡或昏迷，近年国内报道老年糖尿病患者服用较大剂量消渴丸(每次5-10粒，每日三次)结果可引发低血糖脑病。

　　盐酸二甲双胍片：双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与其他降糖药物联合使用时可增加低血糖发生的危险性。

　　格列吡嗪片：第二代磺脲类口服降血糖药，主要作用是刺激胰岛素的分泌，进而降低血糖，磺脲类降糖药昀重要，也是昀危险的一种副作用就是低血糖。理论上讲，任何一种降糖药都有可能引起低血糖症，但实际上各种降糖药引起低血糖症的危险性有很大区别，作用越强引起低血糖的可能性就越大。而磺脲类降糖药降糖作用强大而持久，所以引起低血糖的危险就大。

　　在上述病案中，由于消渴丸含有格列本脲，它和格列吡嗪片均属于磺脲类，单一、正常剂量使用就可以诱发低血糖反应，在此患者身上，不但联合使用，而且还加服了盐酸二甲双胍片，这无疑让患者发生低血糖反应的风险性加大。

　　让人感到疑问的是，为什么患者在第一次发生低血糖反应后，主诊医生已经为其静推葡萄糖后，患者血糖恢复到正常水平，却又在数小时后再次发生严重的低血糖反应呢?

　　这个问题一直被临床医生忽略，以为只要静推葡萄糖缓解低血糖症状后就等于纠正了低血糖反应，这个概念是错误的，低血糖反应极容易反复发作，尤其是磺脲类降糖药半衰期长，需要3-5天才能完全从肾脏清除，所以持续补糖时间过短可能在清醒后再次昏迷，这也是上述案例中患者在低血糖反应纠正后数小时再次昏迷的原因，由此可见，老年患者常可引起严重而持久的低血糖反应。

　　使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，可以联合使用双胍类，但是一般不同时联合应用两种磺脲类药物，因为磺脲类药物在一定剂量范围内，其降糖作用呈剂量依赖性，一旦超过昀大有效浓度后降糖作用并不随之增强，而副反应明显增加，这也是磺脲类降糖药诱发低血糖反应的主要原因。

　　因此，我们临床医务人员，在指导糖尿病患者，特别是老年患者服用降糖药一定要从小剂量开始服用，按照病情需要逐渐增量，避免药物剂量过大引起的低血糖反应。

　　一旦发生了低血糖反应，不能症状好转了就立刻出院，因为降糖药与胰岛β细胞的结合很紧密，可以持续起效24个小时，而且，其代谢产物也有降糖的作用，因此，一定要住院观察治疗数日，血糖至少监测3天，保持血糖水平正常，方可以评价为已纠正低血糖反应