慢性肾病 如何选择降糖药？

　　二甲双胍

　　出于安全性考虑，从2003年开始制定的NODAT共识指南均未推荐二甲双胍作为移植后患者的一线降糖药物。理论上讲，有许多优势应该将二甲双胍提升为移植后患者的用药选择，但是移植后的证据还仅限于单中心回顾性病例报道。

　　（1）预防NODAT较治疗更重要。

　　不断涌现的证据提示胰岛β细胞功能失调是NODAT病理生理学的主要原因，提示改善肾移植术后β细胞的应激可能有益。

　　（2）在手术后即刻高血糖的情况下，从安全性和有效性角度讲，胰岛素是最合适的降糖治疗方案。

　　（3）可以考虑将二甲双胍作为术后阶段早期发生NODAT的治疗。

　　但是，在急性移植物失功的情况下（如细胞和/或抗体介导的排斥反应），由于移植物功能的动态变化和产生药物相关不良反应的风险，建议停用二甲双胍。

　　磺脲类

　　（1）第一代磺脲类药物氯磺丙脲、醋磺环己脲、甲苯磺丁脲和妥拉磺脲几乎均从肾脏排泄，禁用于严重肾功能不全的病例。

　　（2）格列本脲在肝脏转化成3种主要的代谢产物，其中4-羟基格列本脲具有15%原药的活性。这个代谢产物在体内蓄积，可能导致服用格列本脲的肾功能衰竭的患者低血糖风险增加。

　　格列美脲在肝脏主要代谢成两种代谢产物，其中一种有某些原药活性。格列美脲在GFR降低的患者中不蓄积，但是其代谢产物在尿中的排泄减少。有在GFR降低的患者中发生长时间低血糖的病例报道。

　　格列齐特的代谢发生在肝脏中，导致至少8种代谢产物，但无一种具有降血糖活性。由于蛋白结合率高，肾脏对格列齐特原形的清除率很低（0.5mL/min），因此增加了在肾功能衰竭患者中使用该药物的可能性。

　　格列吡嗪经过接近完整的肝脏生物转化成无活性的代谢产物，其半衰期不受肾功能的影响，因此不必根据降低的GFR调整药物剂量。

　　格列喹酮通过羟基化和脱甲基化在肝脏中广泛代谢成大部分无活性的代谢产物。这一代谢过程在肝功能不全的患者中依然存在。95%的格列喹酮剂量通过胆汁排泄。小于5%的格列喹酮通过肾脏清除。

　　非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）

　　格列奈类通过结合至腺苷三磷酸-依赖性钾通道的不同部位同样也刺激胰岛β细胞胰岛素的分泌。与磺脲类药物相反，格列奈类药物半衰期很短，活性时间也很短（3-4h），因此在餐前给药。格列奈类药物具有中度的降糖效应，缺乏临床预后方面的数据。

　　瑞格列奈在肝脏几乎完全转化为无活性的代谢产物，<10%由肾脏排泄。在CKD患者中并不增加低血糖风险。

　　那格列奈经肝脏代谢，肾脏排泄活性代谢产物。大约15%的药物以原形从尿液中排出，剩余的药物经肝脏代谢成活性很弱的代谢产物和结合物，通过尿液（80%）和粪便（20%）排出体外。在晚期CKD患者中，那格列奈的一种活性产物蓄积，增加了低血糖的风险。

　　胰岛素

　　胰岛素是糖尿病患者最有效的治疗方式。需要皮下注射，体重增加和发生低血糖等顾虑阻止了很多人不愿意使用胰岛素。

　　随着肾功能衰竭进展，肾小管周围胰岛素吸收增加。这代偿了滤过的胰岛素降解的减少。然而，一旦GFR降至<20mL/min，肾脏清除的胰岛素显著减少，这一效应被肝脏代谢的胰岛素减少所增强。尤其是在开始透析后，由于外周组织的胰岛素抵抗随着开始透析而有所改善，因此胰岛素治疗的糖尿病患者需要的胰岛素剂量减少。

　　常规人胰岛素在严重肾功能衰竭的患者中显示出更高的最大浓度和更长的半衰期，而速效胰岛素类似物维持相似的最大浓度和半衰期。后者更少导致低血糖。

　　因此，在CKD患者中速效胰岛素类似物较常规人胰岛素更优选。相似地，长效胰岛素类似物更优选NPH胰岛素。胰岛素剂量的调整不取决于肾功能，而是根据监测的血糖水平来调整。

　　基于肠促胰岛素的胰岛素促泌剂

　　肠促胰岛素在餐后释放，刺激胰腺的胰岛素分泌，葡萄糖的缓慢释放，延迟胃排空，通过中枢下丘脑抑制食欲。

　　肠促胰岛素效应是在肠道存在葡萄糖或营养物质时，通过肠道来源的肽对葡萄糖刺激的胰岛素分泌效应的放大。这一肠促胰岛素分泌途径在2型糖尿病患者中减少。肠促胰岛素效应主要由两种肽组成：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样糖肽-1（GLP-1）。

　　这些药物的优势包括：很低的低血糖风险和不增加体重。虽然这些研究的随访时间都不长，使用沙格列汀抑制DPP4不增加也不减少缺血性事件的发生率，但因心衰的住院率有所增加。

　　（1）DPP-4抑制剂

　　西格列汀是一种一天口服一次的DPP4抑制剂，主要由肾脏清除。在正常个体，75-80%的药物以原形从尿中排出。认为是通过主动分泌和肾小球滤过而排泄。

　　维格列汀是一种一天口服两次的DPP4抑制剂，治疗剂量是50mg×2。血浆中主要的循环成分是药物原形和一种主要的无生物活性的代谢产物（M20.7）。维格列汀的清除主要通过肾脏排泄药物原形（23%）和CYP小幅度参与的氰基的水解。

　　沙格列汀是一种一天给药一次的DPP4抑制剂，治疗剂量是5mg。虽然总的半衰期很短，但沙格列汀代谢（主要通过CYP3A4/5）产生的一种活性代谢产物（5羟-沙格列汀）仍保持原药50%的降糖活性。估计75%给予的剂量通过肾脏途径清除并在尿中回收。

　　利拉列汀是一种治疗剂量5mg/d，一日一次的DPP4抑制剂。半衰期长，药物代谢产生数种无活性的代谢产物。大约85%的药物剂量通过肠肝系统从粪便排泄，而肾脏仅排泄5%的药物剂量。由于肾脏排泄是治疗剂量的利拉列汀一种较少的清除途径，因此出现肾功能不全时不需要调整药物剂量。

　　（2）肠促胰岛素类似物

　　艾塞那肽在皮下给药2h内到达峰浓度，并且经历很少的全身代谢。肾脏是主要负责清除艾塞那肽和降解其为小分子无生物活性肽段的器官。艾塞那肽在血液透析患者或GFR<30mL/min的患者中禁用。

　　利拉鲁肽与人类GLP-1具有高度的序列同源性（97%）。与血清白蛋白结合导致没有或很少的肾脏排泄。利拉鲁肽通过广泛分布的内源性DPP-4酶和NEP酶在体内充分代谢。利拉鲁肽的裂解部位与报道的GLP-1到的裂解部位相似，但是其降解却显著缓慢许多。

　　噻唑烷二酮（格列酮类）

　　吡咯列酮的清除半衰期是3-7h，有6种肝脏代谢产物，其中3种是有活性的。在肾功能不全的背景下，没有母体药物或主要代谢产物的蓄积。格列酮类药物的重要不良反应尤其是在CKD背景下的不良反应包括：液体潴留导致水肿和充血性心力衰竭（CHF）。

　　在CHF风险增加的患者中应用吡咯列酮时应该十分小心谨慎，在NYHA分级Ⅲ级和Ⅳ级的心衰患者中禁忌使用。最近，有报道称吡咯列酮使膀胱癌的风险增加。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　关于肾功能降低的患者长期使用阿卡波糖的信息很少，因此可以在CKD3-4期的患者中使用，但不推荐用于CKD5期的患者。

　　米格列醇较阿卡波糖具有更大的全身吸收性，更低的蛋白结合，并且不代谢。然而，它经肾脏排泄，在肾功能受损的患者体内蓄积。米格列醇不推荐用于肾功能受损的患者。

　　SGLT2-抑制剂

　　钠-葡萄糖协同转运子2（SGLT2）抑制剂是一类全新作用机制的降糖药物。它们降低肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，导致尿糖的排泄增加，这一过程不导致胰岛素分泌和低血糖或体重增加。

　　二甲双胍与其它降糖药的比较

　　1.当有禁忌症或不能耐受二甲双胍或二甲双胍单药不能满意控制血糖时，需要使用其它降糖药物。

　　然而考虑到二甲双胍巨大的优势，用其它药物代替它是一个中性的选择。许多研究显示与二甲双胍相比，不同的胰岛素促泌剂使心血管风险和死亡率增加。

　　2.二甲双胍相比于磺脲类药物可以提供肾脏保护作用，该作用独立于对体重，血压和血糖控制的已知获益效应。

　　此外，最近的观察性数据提示，当与磺脲类药物和胰岛素进行比较时，二甲双胍与发生实体器官肿瘤的风险降低有关。目前没有其它的口服单药治疗显示出较二甲双胍更好的结果。

　　3.与二甲双胍不同，胰岛素促泌剂（磺脲类药物或格列奈类药物）和胰岛素本身，都会导致体重增加和低血糖。

　　据报道，磺脲类药物导致低血糖的风险较其它口服降糖药增加4-9%。磺脲类药物导致的严重低血糖发作估计发生率在>2400/100000人/年。

　　低血糖的其它风险因素包括高龄，联合治疗，存在合并症尤其是CKD。在CKD时，肾脏糖异生受损，胰岛素的清除和许多其他降糖药物的清除延迟，因此增加了低血糖的风险。

　　4.噻唑烷二酮类药物降低胰岛素抵抗，但是导致体重增加，体液潴留，会加重或触发充血性心衰。此外，2011年FDA将吡咯列酮的长期使用与膀胱癌相关联。