冠脉造影之前，需要停服二甲双胍吗？

　　随着社会经济的发展，我国冠心病发病率及总发病人数逐年增加，冠状动脉造影检查（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是明确冠心病诊断和治疗不可或缺的手段和方式。

　　CAG和PCI术中均需使用对比剂，含碘对比剂是最常使用的诊断药物。

　　糖尿病作为冠心病等危症及重要心血管危险因素，近年来发病率增长迅速，报道称，国内冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%。二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选药物，可安全地应用于正常体重、超重或肥胖的2型糖尿病患者，具有良好的安全性和耐受性，且与其他降糖药物相比，具有更好的成本-效益比，如无禁忌，应一直保留在糖尿病治疗方案中。

　　那么，问题来了，疑诊冠心病正在服用二甲双胍的2型糖尿病患者进行CAG之前，到底需不需要停服二甲双胍？

　　回答这个问题之前，我们先来理一理二甲双胍怎么和对比剂纠缠在一起的。

　　首先，我们来谈一谈对比剂。

　　目前诊断用对比剂多为含碘对比剂，其作用为使血管在X线下显像，在体内无任何治疗作用，注入体内后由肾脏排出体外。在排出过程中，某些特定情况下会引起急性肾损伤。

　　关于对比剂肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。总体来讲，是化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与黏滞度相关毒性共同作用的结果。上述机制使肾脏血流动力学发生明显改变，肾脏明显缺血、缺氧，进而发生急性损伤。

　　其次，再来了解二甲双胍的体内代谢过程。吸收入血的二甲双胍呈非结合状态，主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，24h内大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，而且，经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。

　　看到这里，我们理所应当地想到，应用对比剂之后可能产生急性肾损伤，导致二甲双胍排泄障碍，二甲双胍在体内蓄积，产生毒性作用。事实也确实如此，但二甲双胍自身代谢转换跟乳酸没有关联，那他们又是如何产生瓜葛的呢？

　　二甲双胍治疗糖尿病作用机制复杂，最主要的可通过抑制肝脏糖异生途径，使丙酮酸通过糖异生途径转化为葡萄糖受阻；同时，另有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体I功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，NADH含量升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰CoA进入线粒体经三羧酸循环氧化代谢，丙酮酸转而在乳酸脱氢酶（LDH）作用下生成乳酸。

　　由此可见，二甲双胍一方面阻止乳酸代谢，一方面增加乳酸生成，因此在某些特定情况下可引起血乳酸水平的升高。当血乳酸＞5mmol/L、pH＜7.3、阴离子间隙＞18mmol/L，乳酸：丙酮酸＞10:1，排除其他酸中毒原因时可诊断乳酸酸中毒。

　　这下，总算明白碘对比剂、二甲双胍和乳酸的关联了吧。但是，不论碘对比剂急性肾损伤，还是二甲双胍体内蓄积，前提都是患者机体存在特殊病理状态，这也就是上文两次提到的“某些特定情况”，如感染性休克、充血性心衰、缺氧、脱水、酗酒等，最为重要的是肾功能不全和二甲双胍过量服用。换句话讲，患者肾功能正常，无其他严重疾病，治疗剂量下二甲双胍应用对比剂，不会造成严重后果。

　　口说无凭，让我们看看指南怎么说：

　　目前尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝肾功能正常患者长期应用不增加乳酸酸中毒风险。COSMIC研究显示，使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗无差异（I级）。荟萃分析显示：在肾功能正常的患者中，使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒的几率不比其他口服降糖药物高。

　　因此，综合几部指南，建议：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72h，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。

　　临床实践中，肾功能监测多以肌酐和eGFR的水平界定，但对于某些情况下，即便eGFR≥60ml/(min·1.73m2)，但预计造影剂应用剂量较大，如冠脉CTO病变，也建议使用对比剂前48h应当暂时停用二甲双胍，造影后仍需停药至少48h，复查肾功能结果正常后可继续用药。

　　此外，无论是否停用二甲双胍，应尽量选用肾毒性作用小的对比剂，应用对比剂之前应对碘对比剂进行预处理，积极纠正患者内环境紊乱，术中应尽量减少对比剂用量，术后嘱患者多饮水，并密切观察患者生命体征变化，对预防对比剂肾病及二甲双胍相关不良反应均有积极的作用。

　　如果停用二甲双胍，如何进行血糖管理？

　　按照指南建议，造影前后如需停药，则至少停4天时间。停药即可能造成血糖波动，如何取舍？

　　临床实践中，需要视患者具体情况而定。如患者血糖波动不大，可直接停药而无需替代治疗；如患者血糖波动较大，根据监测血糖结果使用胰岛素或者其他口服降糖药替代；如果患者本身治疗方案是二甲双胍联用其他口服降糖药，可适当调整其他降糖药剂量或者直接使用其他药物替代治疗。

　　如果患者发生乳酸酸中毒，如何处置？

　　此种情况下，CRRT可能是唯一有效的方法，二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，CRRT不仅能够有效地清除二甲双胍，并且可纠正患者本身存在的内环境紊乱，使患者生命体征趋于平稳。