筛查糖尿病前期和2型糖尿病

　　通过检测血红蛋白A1c水平、空腹血浆葡萄糖水平或进行口服葡萄糖耐量试验，每3年进行1次（血）葡萄糖异常的筛查。对于有糖尿病家族史、妊娠糖尿病或多囊卵巢综合症病史的成人，或者为少数人种/民族人群的成员，考虑在较为年轻或者体质指数较低时就进行筛查。对于经筛查检出空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量受损（IGT）或2型糖尿病的成人，应向其提供或将其转诊至强化行为咨询干预，以改善其饮食（习惯），并增加体力活动（上述所有推荐意见均为B级）。

　　临床问题概要

　　在美国，血糖异常和2型糖尿病是流行性疾病，大约1.15亿的成人为糖尿病前期或罹患糖尿病。糖尿病前期的定义为IFG、IGT，或者由血红蛋白A1c水平升高提示的平均血葡萄糖水平升高。在糖尿病前期患者中，2型糖尿病的发病率可高达35.5～70.4例新诊断病例/1000人-年。2014年，2型糖尿病累及9.3%年龄≥20岁的美国成人，并且36.4%的2型糖尿病成人患者未得到诊断。由于早期2型糖尿病往往没有症状，通常可导致诊断延误4～8年。可采用成熟的检测技术，对血糖异常和2型糖尿病进行筛查。2型糖尿病可显著增加多种并存疾病的发病危险，例如，肾脏衰竭、非创伤性下肢截肢、失明、心脏疾病、卒中、周围血管疾病、痴呆和抑郁，维持血糖正常的治疗包括生活方式改变、药物治疗和外科手术。

　　指南来源的特征

　　本指南4由（美国）一个独立的全国性预防和循证医学专家小组——USPSTF撰写，本研究由美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）资助，AHRQ工作人员与USPSTF成员共同制定和完善了适用范围、框架及问题。在研究的选择、质量评估、综合或者得出结论的过程中，AHRQ不起任何作用。AHRQ负责项目监督，并且对草稿和最终报告进行评审，以保证其符合方法学标准。USPSTF成员来自于预防医学以及初级保健领域，包括内科、家庭医学、行为健康和护理等领域。USPSTF考虑了医疗服务的获益和危害，但没有考虑提供服务的费用。在出版之前，将推荐意见的草稿在USPSTF网站上公布，以征求评论。所有成员均完成了潜在的财务、职业和知识性利害冲突披露。

　　证据基础

　　2015年临床指南是对2008年USPSTF筛查血糖异常和2型糖尿病推荐意见的更新。2008年，USPSTF建议，无症状的高血压（定义为血压持续>135/80mmHg）成人患者应接受糖尿病的筛查（B级推荐意见）。目前的指南基于一篇综述，后者涉及来自之前USPSTF指南的研究；来自科克伦对照试验中心注册库、科克伦系统评价数据库和MEDLINE（2007年至2014年10月）的相关参考文献，以及相关文章的参考文献目录。该综述重点阐述了下列策略的利与弊：筛查糖尿病前期或糖尿病，干预筛查检出的血糖异常者，以及治疗IFG或IGT。USPSTF还审查了下列证据：不同亚组人群接受筛查和干预后的效果差，以及治疗其他心血管危险因素（在糖尿病成人患者中，应用阿司匹林及血糖、血压和血脂水平的强化控制与标准控制进行比较）的获益与危害的证据。

　　获益和危害

　　在制定这部指南的同时，研究者完成了一篇系统评价。目前尚没有筛查糖尿病可减少临床转归（事件）的证据，而且，事实上有一些证据表明筛查糖尿病并未减少转归（事件）。有两项试验将患者随机分组为接受或不接受糖尿病筛查，结果显示在死亡率方面没有差异。对于超重或肥胖的个体，如果将筛查与生活方式干预结合在一起，则筛查血糖异常的一大重要假定益处就是可延迟或预防糖尿病的发病。有16项试验发现，对IFG或IGT进行治疗，可延迟或预防其进展为糖尿病，当采用生活方式干预（由10项试验合并的RR为0.53，95%CI为0.39～0.72），或使用包括二甲双胍加罗格列酮（需要治疗3.9年的人数为4人，95%CI为2.7～7.1）、噻唑烷二酮类（由2项研究合并的RR为0.42，95%CI为0.37～0.47）和α-葡萄糖苷酶抑制剂（由4项研

　　究合并的RR为0.64，95%CI为0.45～0.90）等在内的药物治疗时，确实如此。然而，在大多数研究中，应用药物干预或者结合生活方式改变，对筛查所检出的糖尿病或者早期糖尿病、IFG或IGT进行治疗后，未发现全因死亡率（合并的比值比为1.01，95%CI为0.87～1.18）或心血管死亡率（合并的比值比为1.06，95%CI为0.84～1.35）出现显著降低。在1项随访时间较长（随访23年与随访<10年相比）的试验中，随访23年后，并未发现生活方式干预6年可以降低全因死亡（HR=0.71，95%CI为0.51～0.99）和心血管死亡风险

　　（HR=0.59，95%CI为0.36～0.96）。

　　预计筛查血糖异常几乎没有危害，仅有的潜在危害为短期（6周）焦虑增加，但长期焦虑不会增加7。对于筛查检出的糖尿病前期成人来说，随后的潜在危害包括与药物治疗相关的不良反应。

　　讨论

　　该部USPSTF指南来源于对证据所进行的细致、全面评价，这些指南与另外2部建议强化行为干预的USPSTF推荐意见一致：2012年的推荐意见支持对肥胖进行筛查，并且为肥胖患者提供或将其转诊进行强化行为干预，2014年的推荐意见建议，对于超重或肥胖、且有一种心血管危险因素的患者，提供或将其转诊进行强化行为干预。这些指南均强调健康生活方式在慢性病发生中的重要意义，以及通过改善生活方式所带来的改善转归的机遇。

　　完全实施这些指南，将很可能受到（医疗费用）报销有限以及强化行为干预可及性的挑战。2011年，对肥胖进行强化行为治疗，确实已成为被（美国）医疗照护（Medicare）A和B部分所覆盖的预防性服务。从社会角度来看，这项干预措施很可能是成本效益好的，并且有可能节省费用，这取决于实施干预的费用，提供行为治疗的次数，以及干预课程的有效性。然而，从卫生系统角度来看，15分钟就诊的报销费用较低（大约为25美元/次），也不清楚诊所是否可以持续提供强化行为干预疗法服务。很可能将强化行为卫生服务限制在较大的卫生服务中心进行，这些中心更有能力承担提供这一覆盖服务所带来的风险。

　　目前尚缺乏关于筛查糖尿病前期和糖尿病的临床益处证据。在现有的研究中，大多数随访期较短，不太可能显示出临床终点（事件）的减少，原因是在开始强化血糖治疗至微血管转归出现改善之间的间隔期有可能是10年，而对于（观察）心血管转归及死亡率来说，有可能需要20年。如果临床终点减少（的获益）确实存在，那么，需要筛查的人数可能很多。

　　与美国糖尿病学会（ADA）的指南相比，USPSTF指南推荐在年龄稍轻时（45岁与40岁相比）开始进行筛查，并且提出了停止筛查的年龄[ADA和美国临床内分泌医师学会（AACE）并未就此作出评论]。AACE未推荐基于年龄进行筛查。ADA和AACE均推荐基于临床危险因素进行筛查，与这些指南所包括的推荐意见相似。

　　将来研究或正在进行的研究需要关注的领域

　　很有必要对大量人群进行研究，以检验筛查血糖异常对诸如死亡率等硬终点的影响。糖尿病的慢性性质需要这些研究进行长期随访，以了解人群水平筛查所带来的终生影响。另外，也不清楚不同年龄、性别、人种或者民族的筛查效果是否存在差异。由于老年人和少数人种/民族的糖尿病负担（与其人口）不成比例，因此，有理由推测他们可从较早开始筛查和（或）缩短筛查间隔中获益。最终确定这些亚组人群开始血糖异常筛查的年龄以及筛查频率，尚需要进行其他的研究。