如何选择2型糖尿病口服药物

　　2型糖尿病口服药物选择的原则

　　新诊断的2型糖尿病患者首选哪种药物治疗影响深远，决定着患者的长期预后，每一位医生都应该慎之又慎。评定一线口服药物治疗的标准是：有效、安全、方便、经济。

　　1）有效

　　首先是降糖疗效要好，最好能降低糖化血红蛋白（HbA1c）1.5%以上。降糖机制具有病因针对性，与此同时能够降低微血管和大血管并发症。《中国糖尿病指南》建议一线口服药物治疗的顺序为：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂及增敏剂。从降糖疗效与预防并发症的角度来看，这无疑是非常正确的，我们必须毫不动摇地坚持这一理念与一线治疗顺序。但近年来，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂对血-视网膜屏障的保护作用值得重视，如能获得证实，其治疗地位有望提高。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂横空入市，带来了大血管并发症和全因死亡率的下降。如果其他SGLT2抑制剂的研究也能证实这点，将会大大提高该类药物的一线治疗地位。

　　2）安全

　　安全的降糖药物是胃肠道副作用少，低血糖发生率低或不发生低血糖，不增加体重、最好能减轻体重，药物禁忌证少，药物相关不良反应少，对心血管系统不产生危害。安全性好的药物排序为：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂、胰岛素促泌剂。

　　3）方便

　　最好一天一次口服，无需调整剂量。二甲双胍缓释片与DPP-4抑制剂的固定复方制剂在用药方便性方面占有优势。

　　4）经济

　　每天降HbA1c1%和心血管危险因素得到控制的治疗费用低。二甲双胍符合药物经济学要求。

　　总之，2型糖尿病的一线治疗药物必须满足糖尿病综合管理的要求：

　　①纠正病理缺陷；

　　②降低HbA1c；

　　③联合治疗疗效更佳；

　　④逆转糖毒性；

　　⑤不发生低血糖；

　　⑥降低血压；

　　⑦减轻体重；

　　⑧降低并发症；

　　⑨调脂作用；

　　⑩几乎没有副作用。

　　目前，二甲双胍比较接近这些要求。

　　噻唑烷二酮类药物地位的变迁

　　贵阳医学院附属医院时立新

　　上世纪90年代末期胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物（TZD）的问世，给2型糖尿病的控制带来了新的希望，但回望TZD上市以来的十数年却是一路坎坷。首个TZD类药物曲格列酮上市后不久就因严重肝毒性而被终止临床应用。后来相继上市的罗格列酮和吡格列酮虽未发现具有肝毒性，但也是风波不断。

　　2007年5月，尼森（Nissen）等在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇对多项罗格列酮临床试验进行荟萃分析的文章，显示服用马来酸罗格列酮片（文迪雅）的患者心脏缺血事件和心脏相关死亡发生的危险性明显增加。2010年罗格列酮因心血管风险被迫在欧洲退市，也被美国食品与药物管理局（FDA）给予“黑框”警告，同时限制其临床使用。虽然3年后，基于第三方机构对RECORD研究进行的重审结果，即罗格列酮不增加心血管风险，FDA全面解除了对罗格列酮的使用限制，但此次心血管风险事件风波对罗格列酮的打击是致命的，罗格列酮辉煌不再。

　　癌症风险是继心血管风险之后对TZD类药物的又一次沉重打击，再一次将其推上风口浪尖。临床前动物实验结果显示吡格列酮可能增加膀胱癌的发生风险，而应FDA要求开展的吡格列酮膀胱癌风险10年流行病学研究的中期结果提供了进一步的膀胱癌风险证据。吡格列酮相继在多国被迫退市。然而，2015年7月《美国医学会杂志》在线发表的吡格列酮膀胱癌风险10年观察性研究最终结果显示，接受吡格列酮的患者罹患膀胱癌的风险并未显著增加，终结了此前中期研究分析的担忧。

　　关于TZD类药物的心血管风险以及肿瘤风险尚无最终定论，未来还需要更多的大型随机对照研究以及更多临床经验来提供进一步证据。很多药品安全性问题具有动态特性，当药物可能存在安全性问题时，合理的反应是谨慎用药并进行深入审查。