早期联合治疗带来长期获益，国际上逐渐达成共识

　　肖教授指出，这个专场让人收获颇多。可以看出，国际上越来越达成共识，越来越强调尽早启动糖尿病药物联合治疗。

　　在糖尿病的自然病程发展中，β细胞的功能是逐渐衰退的，单药治疗很难长期将血糖控制在达标范围之内，因此理论上需要联合用药。该专场中几位教授展示的多项回顾性、前瞻性临床研究结果显示，早期进行联合治疗的人群与早期仅接受单药治疗而后期接受联合治疗的人群相比，早期接受联合治疗的人群有更早的血糖达标及更长期的血糖获益，并且相对而言，早期联合治疗人群的低血糖和体重增加等副作用也有显著减少。

　　当前的相关指南和共识推荐早期单药治疗无效后再进行联合治疗，前述研究结果和观念对当前指南和共识是一个挑战。

　　目前的国际治疗趋势与早前DeFronzo教授提出的治疗理念类似，即根据患者发病的不同病理生理机制来进行起始药物联合治疗选择。目前达成共识的是，糖尿病的病理生理机制涵盖多方面变化，不同药物可以通过不同病理生理机制途径发挥作用，单一药物对患者病理生理的改进是有限的，而多种药物互补调节，从而改善远期血糖和并发症。

　　近年来，不断涌现的新药（如GLP-1、DPP4抑制剂、SGLT-2）针对不同的病理生理环节改善糖尿病患者血糖，这些新药的问世为临床医生尽早开展联合治疗提供了更多选择，更好地帮助改善糖尿病血糖控制达标率。而且这些新药在减少低血糖发生和体重增加方面具备优势，大量的临床研究也证实其心血管的安全性、甚至有些新药还显示出心血管的保护效应。

　　综上，该专场提出了尽早、针对不同病理生理特点、个体化选择糖尿病药物联合治疗的理念。当然，也需要考虑经济效益的问题。目前国际上正在进行相关的研究。

　　报告一：血糖控制策略大讨论：俩药优于单药

　　慕尼黑时间9月14日，来自德国的JochenSeufert教授在“血糖控制新理念”研讨会专场致题为“Twodrugsarebetterthanone”的报告，对2型糖尿病早期联合治疗的获益证据进行了阐述。

　　JochenSeufert教授提到，临床在处理2型糖尿病患者时，大部分糖尿病医生会选择逐步添加降糖药物，但他的报告主要讨论早起联合治疗的证据。

　　值得注意的是，随着自然病程的进展，2型糖尿病患者仅靠单药治疗往往不能达到满意的血糖控制效果，但即使这样，在临床实践中联合治疗起始延迟仍然很常见。这种所谓的“临床惯性”会带来许多危害，比如会增加心血管事件风险。所以，临床上“一种药物控制血糖不佳后再逐步添加其他药物”的传统续惯临床治疗策略值得怀疑。这也可以被称作“治疗失败”策略，因为这种策略经常导致个体化血糖达标和维持的失败。

　　因此有人提出，早期联合治疗是针对2型糖尿病多种病理生理途径进行“攻克”的有效选择。为此，2015年ADA和EASD糖尿病指南均提到，“与序惯治疗相比，二甲双胍联合第二种药物起始联合治疗可能使HbA1c达标更快”。同时，在2型糖尿病病程早期两药或三药联合治疗的有效性在多项临床试验中均得到了证实。比如，西格列汀联合二甲双胍起始联合治疗2年较二者单药治疗降低HbA1c更显著。

　　另外，在SGLT－2抑制剂类药物中也观察到了类似效果。比如，坎格列净、达格列净或恩格列净联合二甲双胍治疗未用药的2型糖尿病患者，比单药治疗更显著降低HbA1c。也有其他研究证实，应避免在进展期糖尿病患者中使用逐步加药的治疗策略。比如，注射联合治疗的效果也在未曾使用胰岛素的2型糖尿病患者中得到了验证。在其中一项研究中，用固定比例的德谷胰岛素和GLP－1受体激动剂利拉鲁肽联合二甲双胍（用或不用吡格列酮）治疗与单一药物治疗相比，可更显著改善血糖。

　　Seufert教授强调说，“所以，为了早期血糖达标，从‘治疗失败’策略向‘积极血糖管理’转变很重要。从长期效果看来，应用‘互补模式’进行新药早期联合治疗将获益显著。”

　　最后，Seufert教授做出总结，尽管目前有许多早期联合治疗的证据，但如果能在临床上广泛应用，还需要更多研究观察这种治疗策略的成本－效益和长期获益。

　　报告二：多药联合降糖，贵在“早”

　　意大利StefanodelPrato教授报告的题目是“Fromthestart－combinationtherapy”。

　　他指出，“尽管大家已经意识到2型糖尿病造成的沉重负担，但大部分患者并没有或不能达到指南推荐的血糖控制目标。部分原因是由于疾病本身不断进展的性质，但目前的糖尿病治疗模式或许也是其中原因之一。目前推荐的阶梯式治疗方法并没有充分考虑到糖尿病本身病理生理学的复杂特征，而且助长了‘临床惯性’，从而导致最佳血糖控制目标达成的延迟和治疗失败，使患者长期处于高血糖状态。”

　　StefanodelPrato教授认为，是时候对目前2型糖尿病的治疗模式进行思考了。这可以通过积极的方法实现，那就是减少治疗延迟，并考虑早期联合治疗。目前指南推荐，根据血糖水平选择早期联合治疗，推荐HbA1c水平升高的患者采用联合治疗。

　　但是几项研究和最近的荟萃分析显示，与二甲双胍单药治疗相比，在很宽的基线HbA1c水平范围内，早期联合治疗对血糖结局具有潜在获益。确实，联合治疗显著增加血糖达标率，并且不增加低血糖风险（除外磺脲类或格列奈类）。

　　此外，对2型糖尿病复杂病理生理学理解的增加，支持对患者进行更全面的早期干预。具有不同作用机制的联合治疗药物可能有助于保留β-cell功能，从而维持长久的降糖疗效。

　　近年来，新型降糖药物的诞生增加了联合治疗的选择性，更能在选择治疗策略时考虑到患者的个体化需求。然而，尽管早起联合治疗听起来非常合理，但还需要对其长期效果、安全性以及成本－效益比进行评估，同时要思考如何从众多组合中选择最适合的个体化治疗药物。

　　目前美国正在进行的GRADE研究正是针对不同药物的降糖疗效而进行，有望回答以上问题。