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周红文教授点评辩论:糖尿病患者是否均需要他汀治疗

2016-12-12 来源:中国医学论坛报今日糖尿病  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:糖尿病是常见代谢性疾病,其发病率正逐年上升,目前影响糖尿病患者生存率的主要原因是心血管疾病(CVD)。关于“糖尿病患者是否都需要接受他汀治疗”。

  糖尿病是常见代谢性疾病,其发病率正逐年上升,目前影响糖尿病患者生存率的主要原因是心血管疾病(CVD)。关于“糖尿病患者是否都需要接受他汀治疗”,来自英国伦敦帝国学院的KausikRay教授和Glasgow大学NaveedSattar教授在EASD2016年会上进行了精彩的辩论。

  正方:KausikRay教授

  1.糖尿病患者CVD的风险显著增加,目前大量突发冠心病事件发生在干预不当的2/3中、低危糖尿病人群,且发生糖尿病的年龄越早,预期寿命减少的就越多;

  2.由于吸烟、高血压等危险因素的存在,现有的评估系统并不能准确反映糖尿病患者CVD指数,与其通过寻找生物标记物等方式来提高评估精准性,不如像很多指南推荐的那样,降低启动他汀治疗的阈值;

  3.现有的临床数据显示,无论是1型糖尿病还是2型糖尿病,患者均能从他汀类药物的降脂治疗中明显获益;

  4.大量研究表明,“早诊断、早治疗”可以明显延长糖尿病患者的预期寿命,且高强度降脂治疗较低强度降脂治疗能够进一步减少CVD的发生率;

  5.Lancet近期也发文称,他汀类药物显示出良好的效应性和安全性,以往关于他汀类药物副作用的夸张言论很可能导致高风险人群他汀类药物的使用不足。因此,Ray教授认为,绝大多数糖尿病患者均应使用他汀治疗。

  反方:NaveedSattar教授

  性价比很高的他汀类药物对于糖尿病患者降脂治疗确有积极影响,但对部分特殊人群不能一概而论。比如:

  1.对于少数不能耐受他汀的糖尿病患者,他汀类药物可导致其肌酐激酶升高;

  2.对于低CVD风险的1型糖尿病患者,他汀治疗不能明显延长预期寿命;

  3.对于计划妊娠或者已经妊娠的糖尿病患者,他汀并不适用;

  4.对于低CVD风险合并高糖尿病风险的人群,他汀可能导致远期体重增加和糖尿病风险升高;

  5.对于健康的老年人群和预期寿命较短的高龄人群,他汀治疗带来的获益并不明显;

  6.对于具有致命疾病的人群,停止他汀治疗反而可能带来积极影响。因此,上述人群均需考虑他汀带来的风险效益比,而不是盲目地给予药物干预。

  笔者观点

  纵观本次辩论,KausikRay教授立足于绝大多数糖尿病人群,强调了我们要早期、强效、安全地启动他汀类药物治疗,而NaveedSattar教授更多侧重于少数特殊糖尿病人群,表明糖尿病个体化治疗的重要性和必要性,两者相辅相成,缺一不可。结合我国流行病学调查结果,普通人群血脂异常的发生率为20%~40%,而糖尿病人群中合并血脂异常者占约60%;CTT荟萃分析则显示,LDL-C每降低1mmol/L或38.7mg/dl,CVD发病率就降低23%,冠心病死亡率就降低20%,因此尽早启动他汀类药物治疗、减少心血管事件发生率对于糖尿病患者至关重要。与此同时,基于风险评估的个体化治疗也是临床实践的重要指导原则,但在CVD风险评估工具的选择上,ACC/AHA指南、ESC/EAS指南、IAS指南等却充满争议。对此,我们强烈呼吁建立符合中国国情的风险评估工具,帮助临床工作者更好地进行糖尿病人群的CVD风险评估,并在此基础上进行分层干预,采取更有针对性的降脂措施。

  根据最新发布的《中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》:1.对于无其他CVD因素且无靶器官损害者,LDL-C应降至2.6mmol/L以下,其中年龄大于40岁或合并糖尿病肾脏疾病的2型糖尿病患者在LDL-C达标后仍需给予中等强度的他汀治疗;2.对于糖尿病合并高血压或其他危险因素患者,LDL-C应降至1.8mmol/L或至少降低50%,同时也应持续中等强度的他汀治疗;3.对于糖尿病合并冠心病人群,应使用高强度他汀将LDL-C降至1.4mmol/L或至少降低50%。

  总而言之,绝大多数糖尿病患者应该早期启动他汀治疗,但对于部分特殊糖尿病人群,我们也要防止他汀类药物的过度使用。我们提倡在风险评估的基础上,科学制定糖尿病患者的个体化方案,提高患者治疗的依从性,保证患者在临床实践中真正受益。

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