病历资料
患者男,48岁,因“发现血糖升高14年,双下肢麻木3年”入院。14年前自查空腹血糖8.0mmol/L,未治疗,于2002年确诊为“2型糖尿病”,格列美脲降糖。6年后改为预混人胰岛素30R,早18u,晚16u治疗,近5年间断口干、多饮、多尿症状加重,饮食量最多达3500ml/d,并伴视力下降、四肢感觉异常、麻木,1周前左下颌牙龈疼痛。无糖尿病家族史,高血压病史1年,最高达140/100mmHg。查:身高165cm,体重65kg(最高体重80kg),BMI23.4kg/m2,腰围90cm,单丝检查触觉降低,振动觉减弱,痛觉过敏。空腹血糖9.9mmol/L,HbA1c12.5%,TG2.05mmol/L,LDL-C3.60mmol/L,胰岛素/C肽释放试验提示空腹水平尚可,但胰岛功能储备差。尿蛋白2+,尿糖4+,尿隐血2+,24h尿蛋白定量:1.69g/24h,泌尿系彩超:前列腺增生,残余尿量约18ml。颈动脉、心脏+心功能彩超提示:左室顺应性降低,收缩功能正常范围,双侧颈动脉窦硬化斑形成。眼底照相提示双眼底可见散在软性渗出,左眼底可见散在的出血点。
诊断
2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变(3期),糖尿病肾病(3期),高血压病2级(极高危组),血脂代谢紊乱,牙龈炎,前列腺增生症。
治疗
给予胰岛素泵(门冬胰岛素)治疗,基础量14u,三餐前大剂量6u、8u、6u,联合二甲双胍缓释片0.5gtid,吡格列酮30mgqd。血糖控制平稳后停用胰岛素泵,改为门冬胰岛素30早20u、中6u、晚12u三餐前皮下注射,口服药物不变。出院1周后停用吡格列酮。
核心讨论问题
1.患者发病年龄轻,病程长,并发症多,胰岛功能差,如何选择治疗方案?
2.为什么患者入院前使用胰岛素治疗血糖控制不佳?
3.什么情况下启动胰岛素强化治疗方案?
专家点评概述
1.患者最高体重80kg,目前体重为65kg,BMI23.4kg/m2,故应明确其体重下降的时间及原因,对诊断分型很重要。如果体重突然降下来,胰岛功能差,则应该考虑是否为LADA。目前的降糖方案应以胰岛素为主,可联合口服药,因病程长,血糖高,胰岛功能差。
2.入院前血糖控制不好,应明确生活方式及饮食情况是否控制良好,很多情况下患者所谓的饮食控制好并不是真正意义上的控制好。患者存在胰岛素抵抗,胰岛功能也不好,联合增敏剂和二甲双胍后血糖得到改善,且住院期间饮食得到控制,这就是入院后血糖控制好的原因。
3.指南规定空腹血糖高(>11mmol/L),HbA1c>9%时即可开始胰岛素强化治疗,方案包括:三短一长,胰岛素泵,三针预混胰岛素治疗。强化治疗前需要明确强化治疗的目标(如:短期强化改善糖毒性作用;长期强化防止并发症的发生发展等)。此患者想通过强化治疗解决糖毒性、恢复胰岛功能,以减少/停用胰岛素的可能性很少,几乎不存在。为了保持良好的血糖控制,防止并发症进一步进展也可以考虑强化治疗,但必须保证患者能坚持治疗。
调节中老年人血脂血糖,降三高,增强中老年人体力免疫力
健客价: ¥198捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥368盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥838芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥719滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥13养阴滋肾,生津止渴,清热除烦,降低尿糖。用于轻中型糖尿病。
健客价: ¥90生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食,消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻度及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥14生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻充及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥19生津止渴,甘平养胃,涩敛固阴。用于多饮,多尿,多食消瘦,体倦无力,尿糖及血糖升高之消渴症;轻充及中度成年型糖尿病。
健客价: ¥219滋阴补肾,益气润肺,和胃生津、调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
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健客价: ¥23适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度Ⅱ型糖尿病,病人胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能,并且无严重的并发症。
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