盘点2014年糖尿病领域：防治策略“捷报频传”

　　代谢手术：获长期随访数据支持

　　在2014年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的STAMPEDE研究纳入150例患者，随机分为单纯强化药物治疗组、强化药物治疗+Roux-en-Y胃旁路术组和强化药物治疗+袖状胃切除术组。患者的基线糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.3%、糖尿病病史≥8年、血糖控制不理想、正在使用的降糖药物和心血管药物均≥3种、年龄41~57岁，轻至中度肥胖、68%为女性，主要终点是HbA1c达标(≤6%)。

　　随访3年显示，单纯强化药物治疗组、胃旁路术组和袖状胃切除术组患者HbA1c达标率分别为5%、37.5%(P<0.001)和24.5%(P=0.01)。与单纯药物治疗组相比，两个手术治疗组患者的体质指数(BMI)、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇等多项代谢指标改善更明显。两个手术治疗组患者的降压药和降脂药使用剂量也显著减少。在随访第3年，手术治疗组仅有5%~10%的患者需要使用胰岛素治疗，而单纯药物治疗组达55%。

　　Q厦门大学第一附属医院医师：迄今为止，减重手术应用于治疗2型糖尿病已超过10年，但国内外对此仍有一定争议。国外已有的几项大型研究都表明减重手术能显著降低血糖，部分患者甚至可达到糖尿病完全缓解。此外，患者的BMI、血脂和血压等指标亦得到明显改善。2014年7月发布的《中国2型糖尿病防治指南》对减重手术问题有专门论述。结合该指南和我国的实际情况，如我国2型糖尿病患者的BMI相对较小、卫生和经济条件有限、一些患者和家属对手术的接受程度不高等，该手术在我国2型糖尿病患者中的应用前景如何?

　　A第三军医大学大坪医院教授：近年来发现代谢手术对肥胖型2型糖尿病有明确改善和长期缓解作用，效果优于传统治疗手段。但不同临床研究报告的术后糖尿病缓解率存在一定差异，可能与地区、人种差异以及手术指征的掌握、手术方式选择等差异相关。目前国际通行的肥胖诊断标准为BMI≥30kg/m2，而我国2型糖尿病患者的BMI集中在超重阶段(25~29.9kg/m2)，尤其在广大南方地区患者BMI25~28kg/m2更为密集，这些患者体型大多呈向心性肥胖，合并胰岛素抵抗、高血压、高血脂、高尿酸血症和睡眠呼吸暂停综合征等多重代谢病及心血管危险因素，其心血管事件发生率及相关死亡率仍然较高。因此多个国际专业学会在制定糖尿病、肥胖症及代谢综合征指南时多把亚洲人群腹围超标(男性≥90cm，女性≥85cm)定义为向心性肥胖，是代谢病及心血管病的独立危险因素。

　　2014年《中国2型糖尿病防治指南》中提出BMI≥32kg/m2、有或无2型糖尿病可行胃肠代谢手术;BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病、存在其他心血管危险因素时，可慎选代谢手术。这相较于美国糖尿病学会(ADA)的手术指征，BMI已经有所下降，但尚缺乏相应的临床研究证据支持，而且《中国2型糖尿病防治指南》中不推荐代谢手术作为BMI25~28kg/m2且有2型糖尿病、合并向心性肥胖及血脂紊乱和高血压患者的常规治疗方法。

　　笔者的临床观察发现，BMI25~28kg/m2、合并腹型肥胖和其他心血管危险因素的2型糖尿病患者行代谢手术后，糖尿病完全缓解(无需用药、HbA1c水平长期维持在≤6.5%)、BMI和腹围明显降低，且合并的胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及睡眠呼吸暂停综合征等均有显著缓解，术后近期及远期并发症与BMI≥28kg/m2的患者无显著差异。值得注意的是，这部分患者糖尿病长期缓解率似乎高于BMI≥28kg/m2的糖尿病患者。同时还发现，预测糖尿病血管病变及相关并发症的血管舒张功能以及预测和评估动脉硬化指标的踝肱指数(ABI)在术后也较术前明显改善。这些结果提示，腹型肥胖及合并多重代谢性及心血管危险因素、但BMI不高(25~28kg/m2)的糖尿病患者也能通过代谢手术实现全面获益。因此结合我国的实际情况，亟需在相对较低的BMI范围内(25~28、28~29.9、30~35kg/m2)开展设计科学规范的临床研究以获得中国人的实践证据，促进代谢手术治疗的良性发展。