糖尿病患者清晨空腹血糖高，怎么回事？怎么办？

　　很多糖友早上的空腹血糖高，但是同样是空腹血糖高，却有可能是两种不同的原因造成：黎明现象或者苏木杰效应，而对应的处置方法竟然是截然相反的，这就很不好鉴别了。

　　还有一种更变态的情况，就是两者合并出现，这可要了亲命了！

　　这篇文章讲得比较透彻，一遍看不懂，收藏起来多看几遍，肯定用得上。

　　楔子

　　案例1:

　　女性，60岁，罹患第二型糖尿病已有15年。在最近2年，病人一直接受注射胰岛素治疗，而其HbA1c(糖化血红蛋白)一直维持在7%上下。

　　但是这两天，病人在早餐前的空腹血糖一直很高(11.1-12.20mmol/L)，而到医院复诊，经过医生诊断和血清检验后，告知病人在治疗上出现所谓的黎明现象(dawnphenomenon)。

　　案例2:

　　男性，35岁，罹患第一型糖尿病已有多年。病人在最近的早餐空腹血糖自我监测值，一直都在10.6—12.8mmol/L之间，有时在凌晨还会出现心慌、噩梦或头晕症状。

　　复诊时，医生告诉他出现「Somogyieffect」（苏木杰效应），建议他在睡前可适当地吃点宵夜，但病人认为清晨血糖已呈现异常上升现象，如果晚上再吃些零嘴，则清晨血糖则必然会再升高，于是病人不仅没有听从医生的嘱咐，将晚餐前的胰岛素剂量自行增加2个单位。

　　几天后，病人在第二天早晨6时出现低血糖症(hypoglycemia)的症状。

　　前言

　　糖尿病黎明现象是在1981年首先由Schmidt等人在糖尿病病人中发现存有此现象，其主要是指糖尿病病人在夜间血糖控制尚可，且平稳及并无低血糖病症的情况下，但第二天临近黎明时分(尤其介于凌晨3-4时及早餐之间)，由于体内相关荷尔蒙之不平衡分泌所导致的一种「清晨空腹高血糖」状态;倘若凌晨3时血糖处于6.1，而早餐空腹血糖处于7.8，即可高度怀疑其有「糖尿病黎明现象」的存在。

　　基本上，糖尿病黎明现象在老年糖尿病病人中较为普遍，可以视为糖尿病病人对血糖代偿调节功能上，已发生障碍的一种特殊临床表徵。

　　反之，19世纪临床医学家Somogyi则发现接受胰岛素治疗的病人，在凌晨间会出现低血糖现象，虽然这种现象比起黎明现象所导致的清晨空腹高血糖较为少见，但常见于胰岛素用量不当之个案

　　(图1)。

　　苏木杰效应及黎明现象都是清晨空腹血糖呈现升高，但其发生原因却截然不同，而两者处理原则亦完全不一样;因此，正确的鉴别诊断是非常重要的。

　　图1Somogyieffect之时序表。

　　糖尿病黎明现象衍生的机制

　　在临床上，糖尿病黎明现象的衍生原因尚不太很清楚，但其大致上可归纳为下述几种致病机制:

　　1、由于糖尿病病人(尤其是第二型糖尿病病人)的胰岛β细胞功能缺损，而无法相应地分泌病人所需要的基础胰岛素量，并因而导致血糖升高现象;

　　2、由于胰岛β细胞功能呈现进行性衰退，再加上病程较长，因而进一步导致病人本身的胰岛素分泌产生相对性或绝对性的减少;

　　3、胰岛素受体或受体后缺陷(postreceptordefectininsulin)，亦使得病人在清晨时，其胰岛素与胰岛素拮抗激素(insulinantagonistichormone)如生长激素、皮质醇、儿茶酚胺(catecholamines)及升糖素分泌的不平衡，而促进病人肝醣大量地合成，并释放入血液中，因而导致血糖迅速升高，而清晨空腹高血糖就这么产生了;

　　4、临床上，大多数老年糖尿病人的黎明现象大多数发生于黎明时分，因某些胰岛素拮抗激素分泌较正常老年人口群相对增高，因此，极易衍生凌晨高血糖;

　　5、糖尿病病人在黎明时分，对血糖的利用率处在一种极低的状态，或许因而会进一步促进血糖异常升高;

　　6.糖尿病病人本身亦常有饮食控制不良、药物剂量不足或自我血糖监测不到之处，因而忽略夜间基础血糖持续呈现高血糖状态，以致于导致清晨空腹高血糖的现象;

　　7、大多数研究亦指出，呈现黎明现象的糖尿病病人其清晨生长激素浓度升高，或升糖素较早分泌，也因而会拮抗胰岛素的生理作用;

　　8、病人在清晨时其肝脏本身的葡萄糖生成会增加，但其周围组织细胞对葡萄糖的利用反而出现障碍，因而导致葡萄糖在黎明时分出现高血糖现象;

　　9、基本上，黎明现象的发生与胰岛素分泌不足或胰岛素清除率增加有极大的因果关系。

　　糖尿病苏木杰效应的衍生机制

　　根据生理学的研究，抑制胰岛素释放是一种重要的生理反应，而需要胰岛素治疗的糖尿病人却缺乏此种功能;

　　此外，防御低血糖的反调节激素会刺激糖原分解及糖异生(gluconeogenesis)，以及抵消胰岛素的合成代谢效应，这一机制是依赖于一个介于中枢神经系统、胰脏及传入神经的完整葡萄糖感应系统(sensorsystem);其中胰岛素反调节激素(counter-regulatoryhormones)包括有以下几种:

　　1.升糖素(glucagon)，作用于肝脏以刺激糖原分解及糖异生的激素，也可能是导致Somogyieffect最早期的重要激素;

　　2.肾上腺素(epinephrine)，可增加外周酶底物的转运，以减少胰岛素释放，并且刺激glucagon的释出，并抑制组织对葡萄糖的利用，而致使病人产生出汗、焦虑及心跳过速症状;

　　3.皮质醇(cortisol)，此激素可以通过阻断葡萄糖利用及刺激肝脏葡萄糖输出，使Somogyieffect加剧;

　　4.生长激素(growthhormone)，生长激素的作用则类似于皮质醇(图2)。

　　清晨空腹高血糖最常见的原因是「低胰岛素血症」，病人清晨胰岛素需要量的增加主要是由于生长激素的释放，由此拮抗胰岛素的作用，而皮质醇则发挥其辅助作用。

　　由于前一天晚上胰岛素剂量或其吸收的问题，而使清晨胰岛素浓度偏低;再者，黎明现象胰岛素需要量增加，更加导致早晨4-8时血糖快速的升高。

　　在临床上，第一型糖尿病者本身即缺乏足够的内源性胰岛素，而其靶器官对反向调节激素的反应性亦较正常人敏感，只要夜间血糖轻微降低，即可导致明显清晨空腹高血糖。

　　黎明现象及Somogyieffect的高危人群

　　临床上，Somogyieffect多发生于第一型糖尿病，而较少发生于第二型糖尿病。Somogyieffect病人所表现的夜间低血糖常被漏诊，而其低血糖后高血糖则被忽视，或与黎明现象相混淆。

　　某些糖尿病病人较易发生黎明现象或Somogyieffect，具体如下:

　　1.降血糖药物用量不足者

　　其常见原因是由于晚餐前或睡觉前的降血糖药物剂量不够，而无法有效地将夜间血糖维持在正常范围之内，所以容易导致清晨空腹高血糖黎明现象。

　　2.胰岛素阻抗存在

　　糖尿病在其早期罹病中，或许有部分病人存有明显的胰岛素阻抗性，而在1985年由Matthews等人提出，利用空腹胰岛素值及血糖值计算出胰岛素阻抗，其公式为

　　HOMA-IRindex（胰岛素抵抗指数）=insulin（空腹胰岛素用量，μU/mL)×glucose（空腹血糖值，mmol/L)/22.5

　　其中比值>3.0(但不同人口群有不同的参考值)，则谓之存有胰岛素阻抗，再加上其肝糖原分解以及肝糖异生亦会增加，以及葡萄糖利用减少，也因而易导致清晨空腹高血糖黎明现象。

　　3.胰岛素注射时间不恰当

　　由于一日两次注射胰岛素的治疗方法，往往会出现下午及后半夜的血糖控制不良，而有些病人也担心夜间会出现低血糖现象及症状，因此病人难免刻意将晚餐前的胰岛素减量，而衍生清晨空腹高血糖黎明现象。

　　4.年龄较轻的糖尿病病人

　　年轻的糖尿病病人其内分泌功能也较为亢进，而易在夜间分泌较多对抗胰岛素作用的生长激素或肾上腺皮质激素，也因而容易引起清晨血糖升高的现象。

　　5.胰岛β细胞功能受损者糖尿病病人本身的胰岛β细胞功能发生缺损，也是导致黎明现象的最基本原因，因此第一型糖尿病病人较第二型糖尿病病人易衍生黎明现象的併发症。

　　6.伴随有潜在性疾病的老年糖尿病病人

　　基本上，存有潜在性疾病的糖尿病病人，以及易反覆发生低血糖症状者，而病人一旦受到压力(stress)时，亦容易衍生黎明现象。

　　黎明现象的鉴别诊断

　　由流行病的统计，得知99%以上的清晨空腹高血糖均属于「糖尿病黎明现象」，但亦应先排除其他原因所导致的清晨空腹高血糖原因，其中包括有降血糖药物或夜间胰岛素用量不足，所导致的夜间基础血糖延续升高至清晨的清晨空腹高血糖，以及降血糖药物所致的夜间低血糖后反应性高血糖，即所谓的Somogyieffect。

　　黎明现象与Somogyieffect两者在临床的治疗处置上，是截然不同的应对，因此亦应做一番鑑别诊断。

　　在临床上，首先要先了解病人在夜间是否呈现全身无力感、心悸、饥饿感或是冒冷汗等低血糖症状，同时亦要评估睡前血糖、尿糖及降血糖药物使用情况，并需进行夜间每1-2小时监测一次血糖，根据夜间血糖描绘出夜间血糖曲线，而可根据血糖高低幅度来判断清晨空腹高血糖的因素(图1)。

　　此外，黎明现象如出现在老年糖尿病病人身上，亦必需要先与Somogyieffect做一番鉴别诊断，前者主要因药物剂量不足出现的夜间高血糖导所导致清晨空腹高血糖;

　　而后者则由于药物剂量过大，而导致凌晨2-3-4时低血糖后的清晨反应性高血糖;此外，老年糖尿病病人本身普遍免疫抵抗力较为低下，并易导致某些感染症，则更因在生理压力状态下，而衍生清晨空腹高血糖现象。

　　清晨高血糖现象的处置及治疗

　　对于清晨空腹血糖升高伴随夜间低血糖者，建议病人在持续採取一般饮食疗法的基础上，可适度的增加餐次(一日可安排4-5餐)，同时在临睡前1小时左右可食用小量点心，亦即可进食少量含碳水化合物或含蛋白质食物，其中包括如：

　　低脂奶粉3汤匙+小餐包一个

　　低脂奶粉3汤匙+麦片3汤匙

　　半杯至一杯牛奶

　　一小碗稀饭

　　一个熟蛋

　　二片饼干或一片吐司麵包等

　　但睡前加餐量为睌餐的分餐，亦应包括在每日饮食总热量计算中，这样不仅有有助于提升夜间胰岛素的分泌量及其敏感性，由此避免因注射胰岛素或服用降血压药物所导致低血糖的危险。

　　此外，清晨空腹血糖升高伴随夜间持续血糖升高者，应考虑其是否降糖药物剂量不足，因此在药物治疗的选择上，亦应选择副作用较小，而低血糖发生较低的药物;

　　如果病人是常规服用降血糖药物，则同时应在晚餐前或临睡前加用一次胰岛素，常用的方法是年轻病人可于晚餐前注射一次6-8个单位的短效或速效胰岛素。

　　而对于年龄大于65岁以上的老年糖尿病人而言，可于临睡前注射一次4-6个单位长效胰岛素，而胰岛素的选择应以速效作用剂型为宜。

　　如果病人是采用用胰岛素注射治疗，则更应定时监测血糖，以调整胰岛素注射时间，或可将晚餐前的中效胰岛素注射，改为在睡前注射。

　　中效胰岛素的作用峰段是用药后4-6小时，其高峰期正好作用在黎明现象发生的时段，因此能有效的纠正清晨空腹高血糖现象的发生。

　　也可以同时将次日早上的中效胰岛素提前30分或60分注射，如此便可缩短高血糖持续的时间，而在晚餐后2小时、午夜及凌晨时分自我血糖监测也是很重要的。

　　在临床上，有临床医生在睡前口服中效降糖药物如格列齐特(Diamicron)或格列本脲(Euglucon)，此亦可使得清晨空腹血糖得到良好控制，而亦有临床医师在睡前建议病人服用二甲双胍来治疗黎明现象)。

　　黎明现象及Somogyieffect同时存在的处理

　　基本上，Somogyieffect併发黎明现象两者鉴别诊断可利用动态血糖监测系统(continuousglucosemonitoringsystem)于夜间测量起伏的血糖，或由凌晨零时开始，每隔2个小时测1次血糖，直至第二天早晨为止，而清晨空腹血糖升高伴随夜间发生低血糖者，可以认定为Somogyieffect现象。

　　由于目前对黎明现象的诊断尚缺乏一致性的准则，而以夜间血糖正常，但清晨空腹血糖增高者，考虑为黎明现象，而不是以血糖值绝对升高多少来定义。

　　在临床上，经过调整降血糖药物剂量后，而使得夜间血糖维持在正常范围以内后，其清晨空腹血糖仍高者，而在睡前给与中效胰岛素注射，或晚间空腹服用中效降糖药物后，才能控制清晨空腹高血糖者，应考虑二者合并同时存在。

　　换句话来说，对降血糖药物剂量不足并发黎明现象的认知及处理方法，对持续夜间高血糖而经过增加晚餐前降血糖药物剂量后，夜间血糖已控制，但清晨空腹血糖仍高者，应考虑降血糖药物剂量不足所并发的黎明现象。

　　有时候，由于降血糖药物剂量不足与其并发的黎明现象之间，各时相血糖无显著差异，临床上亦不易区别，如果处理不当，可能因而增加晚餐前降血糖药物剂量，而诱发夜间低血糖，并导致Somogyieffect的发生。

　　在临床上，对持续夜间高血糖病人，增加晚餐前口服短效降血糖药物，并减少中效降血糖药物剂量，而在睡前注射少量中效胰岛素，亦可避免Somogyieffect的衍生。

　　总之，对夜间血糖及空腹血糖的监测，在鉴别糖尿病不同原因的空腹高血糖非常重要，尤其特别要注意是否同时存有「黎明现象」及「Somogyieffect」的双重合併症的存在;倘若因而疏忽且处理不当，则有可能引起低血糖症的不良后果;因此，此时更应审慎调降血糖药物的适当剂量。

　　结语

　　在临床治疗过程中，所出现清晨空腹高血糖常见的原因有三种，包括胰岛素用量不足、黎明现象以及Somogyieffect，由于三者间的处置及治疗有所迥异，因此必要做一番详细的鉴别诊断。

　　在临床上除了应加强糖尿病病人对糖尿病黎明现象及Somogyieffect的教育及其认知，更应加强病人对治疗的遵医嘱性，而特别指导病人接受合理饮食卫教、运动治疗、改善紧张情绪及失眠，及调整其日常所服用降血糖药物的种类、剂型与剂量也是很重要的。