糖尿病治疗了20年：2型糖尿病不是单纯的高血糖症

　　迄今为止，1921年胰岛素的发现和1981年实现家庭血糖监测也许仍然代表了糖尿病治疗领域的最大进步。但在过去的20年里，许多新的发展也显着改善了1型和2型糖尿病患者的预后和生活质量。

　　“二十年前，在我的诊室每一天每一分钟都可以见到膝盖以下截肢的患者、导盲犬或白手杖。但在今天，这是很罕见的，我深信，我们才刚刚开始了解21世纪糖尿病的自然史，”北卡罗莱纳州医学院内分泌科主任、临床研究部主任医学教授约翰·布斯（JohnBuse）博士说。相反，他认为，“如今的糖尿病患者，无致残性并发症的预后是很好的。”

　　当然，进步往往是逐步累积的，过去20年的进步也是基于早先的进展，如1993年具有里程碑意义的糖尿病控制和并发症试验和下肢截肢预防（LEAP）计划。糖尿病控制和并发症试验发现，尽可能维持血糖水平接近正常可延缓糖尿病患者的器官损害。印第安纳大学医学院名誉教授、医学继续教育院副院长查尔斯·克拉克（CharlesClark）指出，LEAP研究明确，单丝检查是一种简单、可在办公室进行的检测糖尿病患者足部感觉的方法。

　　1.二甲双胍：改变游戏规则

　　到2015年，二甲双胍已在美国上市20周年；二甲双胍作为首个不引起低血糖的治疗2型糖尿病的口服药物，在美国以外地区的上市比美国早十年以上。二甲双胍在美国的上市批准被推迟，期间美国食品和药品管理局（FDA）将与二甲双胍同类但毒性更大的苯乙双胍撤市。

　　今天，二甲双胍由于其相对的有效、安全性以及价格低廉的优点，仍是2型糖尿病的一线治疗药物格。

　　联用的其它降糖药具有减轻体重减轻和改善血压的优点。2005年，美国FDA批准了第一个胰高血糖素样肽-1受体激动剂（艾塞那肽），随后于2006年批准了首个二肽基肽酶4抑制剂（西格列汀）；首个钠/葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（canagliflozin）于2013年上市。

　　对于2型糖尿病患者，最大的进步是“过去15年内开发出了多种有效治疗药物，”内布拉斯加大学医疗中心糖尿病内分泌代谢科主任CyrusDesouza教授说。“医生治疗2型糖尿病从未有过这么多的选择和组合，”他接着说。“从患者的角度来看，这能更好地控制糖尿病并降低微血管并发症”。

　　尽管如此，这些新型药物的长期安全性问题，治疗成本较高，而且降低血糖的能力中等，这意味着在未来几年我们还有进一步创新的广阔空间。

　　Clark博士看来，“一旦你使用二甲双胍，加用其它药物都能得到额外获益。二甲双胍改变了游戏规则。”

　　2.血糖监测和胰岛素泵

　　连续血糖监测（CGM）彻底改变了1型糖尿病的治疗，而且也能更好地治疗某些2型糖尿病患者。CGM可以提供每日血糖波动的信息，以及日常活动和应激水平对血糖的影响数据。CGM也是一种新兴技术“人工胰腺”的组成部分，CGM与连续传感技术一起组成一个闭环的血糖控制系统，包括一个胰岛素泵和控制算法。

　　首个家用CGM系统于1999年获批上市，该系统的信息可供医生下载，但患者无法实时获取，本系统有利于医生确定患者的基线葡萄糖水平，启动和监测治疗。

　　2004年，首个供病人使用的CGM——美敦力Guardian获批上市，患者可以实时看到自己的血糖趋势，当血糖水平接近危险低点或高点时系统会发出警报。

　　“对于医生而言，CGMs和胰岛素泵对于1型糖尿病患者的管理是非常宝贵的工具，当然对于治疗2型糖尿病也是有价值的，”DrDesouza说。“对患者而言，特别是对于年轻患者，CGMs和胰岛素泵使得糖尿病控制更容易、灵活性更大”。（第一个商业性胰岛素泵已于30年前用于临床。）事实上，美国南加州大学临床糖尿病项目主任AnnePeters认为，“在过去的20年，最大的进步是CGM，它确实改变了我的糖尿病医疗实践。”

　　3.玻璃体注射抗VEGF制剂

　　对于糖尿病性黄斑水肿患者，激光光凝可阻止进一步的视力丧失，但不能恢复视力。在90年代中期，研究人员开始关注使用抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗作为恢复视力的替代方法。

　　2015年FDA批准兰尼单抗（Lucentis）和aflibercept（Eylea）治疗有糖尿病性黄斑水肿的糖尿病视网膜病变患者。第三种抗VEGF制剂——贝伐单抗（阿瓦斯丁）未被FDA批准用于该适应症，但经常超说明书使用用于治疗该类患者。

　　“激光仍然可用于治疗糖尿病视网膜病变，但在抗VEGF注射时代它的作用已大大减弱，”马里兰州ChevyChase华盛顿视网膜研究组玻璃体视网膜外科主治医生MarkJohnson博士说。实际上，激光治疗用于弥漫性水肿患者的疗效差于局灶性水肿患者。

　　“抗VEGF注射对于各种类型的水肿都有效，包括弥漫性黄斑水肿和局灶性水肿，能使患者得到治疗获益，并恢复患者视力，”Johnson博士说。“注射已经成为目前的一线治疗”。

　　4.糖尿病作为代谢综合征的一部分

　　如果在过去20年中关于2型糖尿病患者有一件事情十分明确，那就是2型糖尿病不是单纯的高血糖症。

　　事实上，过去二十年不断有研究证实2型糖尿病人群的心血管风险增加，血压和血脂控制的重要性，如果仅仅是强化降糖，对于病程较长的患者，往往不能获得大血管获益，在某些情况下，甚至可能带来危害。

　　虽然几十年来越来越多的证据表明，糖尿病是不良心血管代谢综合征的组成部分，但直到2002年，才有一个专家小组宣布，2型糖尿病患者应视为与冠心病（CHD）患者具有等同的心血管风险。

　　指南作者指出，“应该指出的是高血糖本身并不增加心血管风险至冠心病风险等危水平。相反，2型糖尿病通常伴随一组代谢相关危险因素，这些因素与高血糖共同导致心血管高风险。”

　　Clark博士说，其结果是，目前治疗2型糖尿病的咒语是，“首先治疗高血压，其次是高血脂，然后才是控制血糖”。

　　今天，治疗2型糖尿病患者在使用降糖药物的同时，常规使用抗高血压药物和他汀类药物，对于预防微血管并发症仍是非常重要的，这可以被看作是一个“进步”，虽然治疗常常没有达到达标。

　　5.慢病和以患者为中心的治疗模式

　　早在1995年之前，人们就提出了由多学科专家组成团队来处理糖尿病管理中的复杂问题，但这种概念也就是今天所说的“慢病管理模式”付诸实施仍在不断发展中。

　　认为患者应该是“团队”的核心，对于了解这一治疗模式的人来说可能是显而易见的，但真正成为治疗指南关注的焦点是在2012年，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会发表了联合立场声明。

　　ADA1月2015年糖尿病治疗标准，推荐了以下策略：

　　应采用患者为中心的沟通方式，考虑患者的偏好、评估患者的文字和算术能力，并解决文化障碍；

　　应及时制定治疗决策，并根据患者个人喜好、预后和合并症基于循证指南制定治疗决策；

　　治疗应与慢病管理模式相统一，以确保有准备、积极的治疗团队与知情的、对疾病治疗持积极态度的患者之间形成有效互动；

　　如果可行，保健系统应支持基于团队的治疗、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者的需求。

　　“慢病管理模式已被广泛用于各种慢性疾病，研究表明慢病管理模式完全符合糖尿病治疗，”Clark博士说。“事实上，如果你关注平价医疗法案，他们已经基本上将慢病管理模式作为责任医疗组织（accountablecareorganization）的医疗模式。”

　　Clark博士补充说，“过去20年糖尿病最大的变化就是我们已经接受糖尿病是一组疾病，而不是一种疾病，我们不能只告诉患者该怎么办……最大的区别就是我们对糖尿病患者的治疗方式有所不同。”