最新中美指南糖尿病患者的降脂策略与他汀治疗

　　中华医学会糖尿病学分会2014年颁布的《2013年版中国2型糖尿病防治指南》

　　该指南建议所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确心血管疾病者，LDL-C控制目标是<1.8mmol/L;②无心血管疾病，但年龄超过40岁并有1个或多个心血管疾病危险因素者（早发心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C控制目标是<2.6mmol/L;③对低风险者（无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），若LDL-C>2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑他汀类药物治疗，LDL-C控制目标是<1.8mmol/L。该指南还明确建议，如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线水平降低30%——40%也可带来明显的心血管保护作用。指南所给出的2型糖尿病患者TG和HDL-C控制目标分别为TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L。

　　美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定并颁布的2013年版《ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险之胆固醇治疗指南》

　　该指南放弃了传统的降脂治疗目标值，但明确了可通过他汀治疗得到最大获益的4类人群，其中第3类就是专门针对糖尿病患者的，而第1和第2类人群也与糖尿病患者有关。①糖尿病患者，年龄40——75岁、LDL-C介于70——189mg之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%——49%;②对于患有ASCVD的患者，这里也包括合并ASCVD的糖尿病患者，如果没有禁忌证或无他汀药物相关不良事件发生的，均应接受高强度的他汀类药物治疗，包括瑞舒伐他汀（推荐剂量20——40mg）或阿托伐他汀（推荐剂量80mg），使LDL-C水平降低至少50%;对于出现剂量相关不良反应的患者，可改为中等强度的他汀类药物治疗；③LDL-C水平≥190mg的患者，这里也应包括糖尿病患者，应接受高强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低至少50%;④对于不合并临床ASCVD，且年龄在40——75岁之间的糖尿病患者，指南建议应接受至少中等强度的他汀类药物治疗，使LDL-C水平降低30%——40%，如果患者经评估10年内ASCVD发病风险>7.5%，则应接受高强度他汀类药物治疗。

　　美国糖尿病学会（ADA）2015年1月公布的新版糖尿病诊疗标准

　　该指南没有设定具体调脂治疗目标值，但针对可能获益的不同人群给出不同强度他汀治疗建议。①所有年龄段糖尿病伴冠心病患者应在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗。②年龄<40岁伴有其他心血管危险因素患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗。③年龄40——75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。④年龄40——75岁伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗。⑤年龄>75岁无其他心血管危险因素患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。⑥年龄>75岁伴有其他心血管危险因素患者，考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗。

　　鉴于LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的最主要因素，为减少斑块形成，降低临床心脑血管事件风险，各权威指南均明确建议，糖尿病患者在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。而在药物选择方面，他汀类药物是各指南所明确推荐的降脂治疗的首选药物。