糖尿病治疗的常用药物

　　糖尿病是由于胰岛素的分泌和(或)作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，常伴有脂肪、蛋白质等代谢异常。其中，较为常见的是2型糖尿病，1型糖尿病仅占10%。对于糖尿病的治疗，目前强调早期干预、长期治疗、综合治理、治疗措施个体化的原则。药物治疗是其中比较重要的治疗措施，临床上用药种类也较多，细述如下。

　　刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物

　　磺脲类口服药物该药适用于2型糖尿病患者在饮食和体育锻炼而病情不能很好控制者，更适用于病情较轻的老年患者，但原则上不能将磺脲类口服药物用于肝、肾功能不全的2型糖尿病患者，对妊娠、哺乳以及较重高血糖(空腹＞16.7mmol/L)者也不宜应用。

　　第1代磺酰脲药物有氯磺丙脲、甲苯磺丁脲等，第2代有格列齐特(达美康)、格列吡嗪、格列喹酮等。目前临床上常用的为第2代磺脲类药物，饭前30分钟服药有助于控制早期餐后高血糖，其不良反应主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时使用其他降血糖作用的药物等有关，其他有恶心、呕吐、消化不良、胆汁瘀滞性黄疸、白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、溶血性贫血、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等，这些不良反应少见，一旦出现应立即停药，并给予相应治疗。临床上常用的格列喹酮每日剂量为15～120mg，半衰期短，代谢产物95%经胆道从粪便排泄，故是糖尿病合并肾功能不全者的首选药。而格列齐特(达美康)每日剂量80～320mg，除降糖作用外，还能降低血小板粘附力，减少血浆黏度，改善微循环。格列吡嗪每日剂量5～30mg，口服迅速吸收，无明显不良反应，很少引起低血糖反应。

　　非磺脲类口服药物临床上常用的是诺和龙，主要经过肝脏代谢，与双胍类合用有协同作用，不良反应小，安全性大。适用于老年及肾功能障碍的2型糖尿病患者。该药一般餐前服用，即使未进食或推迟进餐时间也极少发生低血糖反应，故特别适用于餐后高血糖的患者。每日服用1mg的降糖作用明显。与二甲双胍或噻唑烷二酮类药物或磺脲类口服药物合用均有良好疗效。

　　对空腹血糖7.8～11.1mmol/L的患者，如仅是轻中度超重，则最好首选小剂量磺酰脲类。对空腹血糖＞11.1mmol/L的患者，应首选磺酰脲类，若效果不够理想，可联合二甲双胍或和阿卡波糖来治疗。

　　改善胰岛素敏感性药物

　　双胍类药物此类药物于1957年问世，目前临床上双胍类药物有苯乙双胍(降糖灵)、二甲双胍。因苯乙双胍有较强的亲脂性，易导致乳酸性酸中毒，严重者可致命，故临床上已基本淘汰。该类药物可与胰岛素合用，但先决条件是存在内源性胰岛素分泌。

　　二甲双胍可提高胰岛素敏感性和减低高胰岛素血症，使肥胖者肝脏葡萄糖的产生减少；它的另一个作用是能减少血浆中的低密度脂蛋白、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，增强纤溶系统活性，有利于减少心血管疾病的危险性，故临床上经常应用，一跃成为2型糖尿病的首选药。而在临床上对于那些糖耐量降低的患者，也可使用二甲双胍，对其预防糖尿病有很大作用。对于肥胖和具有抗胰岛素综合征的糖尿病患者以双胍类药物为首选，而不胖者可首选磺脲类口服药物。二甲双胍与磺酰脲类药物配伍能增加抗高血糖效果。

　　二甲双胍常用每日剂量0.5～1.5g，半衰期为1.5小时，餐后服用。常见不良反应为胃肠道反应，表现为口苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，进餐中服药由小剂量开始可减轻之。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等，最严重的不良反应为诱发乳酸性酸中毒但发生率并不高，故此药除了肝肾功能不全不能应用外，慢性或急性缺氧状态时也忌用(较易发生乳酸性酸中毒)；慢性心肺功能不全时忌用；有酸中毒倾向或严重高血糖者及老龄患者均不宜应用。

　　噻唑烷二酮类药物也称格列酮类药物，它是近年来新开发的胰岛素增敏剂，对胰岛素抵抗综合征中的脂质代谢异常和高血压也有明显的改善作用，并有抗脂质过氧化的作用。主要用于2型糖尿病的治疗，尤其存在明显胰岛素抵抗者。

　　该类药物可单独使用，单独使用不引起低血糖。也可与磺脲类口服药物或胰岛素联合使用。现上市的有罗格列酮、帕格列酮、吡格列酮和瑞格列酮等。曲格列酮在耐受胰岛素患者中应用更好，也可与磺脲类口服药物、苯甲酸衍生物、胰岛素等合用，曲格列酮与胰岛素合用有利于控制血糖和胰岛素用量，特别适用于每日多次肌注胰岛素＞30U而血糖仍难以控制的患者。曲格列酮最好在早餐时使用，肝功能不良者慎用，肾功能不良者无需调整剂量，每日剂量200～600mg，常规剂量400mg/日，不良反应有头痛、乏力、腹泻、肌肉疼痛、恶心、头晕等。罗格列酮4～8mg/日有明显降糖作用，与双胍类或磺脲类合用疗效更佳。

　　影响碳水化合物吸收的药物

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂1979年问世，其代表药物有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。该类药物不刺激胰岛素的分泌，在禁食状态下服用本品不会产生血糖下降。但与胰岛素和磺酰脲类药物并用时，则有引起低血糖的危险，而发生低血糖时，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。

　　服药方法一般是进餐时与第一口饭同服。常用于明显餐后高血糖患者和老年患者。代表药物阿卡波糖，每日口服剂量150～300mg，因该药常见的不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、排气增多，故忌用于胃肠功能障碍者，也不宜用于肝硬化、酮症酸中毒、孕妇、哺乳期妇女及18岁以下的患者。此类药物口服后很少被吸收，主要在肠道降解或原型随大便排出。

　　该类药物也可与胰岛素合用，与胰岛素合用可减少血糖波动，特别是餐后早期高血糖和晚期低血糖，还能使胰岛素用量减少5%～20%。

　　外源性胰岛素

　　目前临床上应用的胰岛素有两类：一类从牛、猪胰腺提取纯化而得；另一类是用基因工程制备的人胰岛素。按作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速效、中效、长效三类。

　　应用胰岛素的指征有1型糖尿病；2型糖尿病合并急性代谢紊乱、合并慢性严重并发症、肝肾功能不全、糖尿病妇女处于妊娠或哺乳期、合并结核病、应用口服降糖药血糖控制不理想等。常见不良反应有过敏反应、低血糖反应、皮下脂肪萎缩或肥厚、屈光不正、视网膜病变加重、注射部位红肿、硬结，对胰岛素产生耐受性等。

　　在临床上最好以用基因工程制备的人胰岛素，因其纯度高，氨基酸序列与人胰岛素相同，故疗效好，几乎不发生过敏反应，极少产生胰岛素抗体。目前，临床上，2型糖尿病患者对采用胰岛素治疗抱有偏见，认为胰岛素是激素，用了就撤不下来，需终身使用；使用胰岛素太麻烦、太痛苦等。基于这种偏见，他们久久不接受胰岛素治疗，致使长期高血糖加速了并发症的发生与发展。而事实上，有的糖尿病患者使用胰岛素后，解除了高糖的毒性作用，可使自身胰岛细胞得以歇息，有利于促进自身胰岛的修复及内分泌功能的改善。

　　现代观点是足量磺脲类口服药物不能使空腹血糖＜12mmol/L，糖化血红蛋白＞8%就应尽早使用胰岛素。一般正常体重的成人每天可从15～20U开始，因正常的非糖尿病患者每天胰岛素的产生率约25U；肥胖的患者由于胰岛素抗性可从每天25～30U开始。更换剂量前，同一剂量的胰岛素最好持续用几天，但胰岛素剂量最好按照患者具体血糖等情况加以调节。

　　小结

　　对于1型糖尿病，一般需要终身依赖外源性胰岛素。2型糖尿病约＞95%的患者需要口服降糖药物。在临床上对口服降糖药的应用最常见的误区就是对不良反应的重视不足，往往是初始剂量过大或超剂量使用，导致低血糖反应。特别是磺脲类口服药物的初始剂量应从小开始。

　　临床医生往往对肝肾等器官的不良反应重视，而对一些常见的不良反应常常不予理会，如二甲双胍及阿卡波糖的胃肠道反应，除腹胀外，还可引起严重的恶心、呕吐等，如小剂量使用仍不能耐受者不能使用。还应该强调的是二甲双胍及阿卡波糖合用时胃肠道的不良反应可能会加重，这应该引起临床医生的重视。

　　另一方面，许多患者或一些非专科医生在运用胰岛素上仍存在一些误区，有的患者具备胰岛素的应用指征仍坚持不用，致使各种慢性并发症。糖尿病患者如血糖控制不良，可使冠心病、心肌梗死、脑卒中、肢体坏疽、尿毒症等发病率增加数倍，使一些糖尿病患者非死即残，预后不良。故医生应指导患者对胰岛素的应用指征有所了解。

　　不管是应用口服降糖还是应用胰岛素，患者需要经常查血糖以了解自己的血糖水平，关注高血糖的同时更要警惕低血糖，因为血糖过低或者是发生了低血糖，临床结局也比较严重。所以，对于老年患者，空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L仍属于较满意；空腹血糖7mmol/L左右，餐后2小时血糖11mmol/L左右属于尚可接受水平。总之，对于＞65岁老年人，血糖控制的标准可适当放宽。