美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)联合制定并日前发布了2型糖尿病用药原则的专家共识(EndocrPract.2009,15:540),旨在帮助临床医师更合理地选择药物,使更多的患者血糖达标。
鉴于糖尿病在全球的蔓延趋势和实际中血糖达标率较低的局势,共识指出临床医师应该采取更积极的措施来应对。这就包括更低的降糖目标(HbA1C<6.5%)、更早的开始药物治疗(改变生活方式治疗对所有糖尿病患者都是必要的,但对很多患者而言是不够的,在此情况下应及时给予药物治疗)、更频繁的检测(每2~3月复查HbA1C水平)、更多的药物选择(支持使用GLP-1类似物和DPP-4抑制剂)。与之前,欧美各国发表的治疗指南相比,该共识具有以下独特之处。
明确的用药原则
临床医生应该综合分析药物安全性、降糖作用强度、低血糖风险、预期患者依从性,以及总治疗费用(不仅是药物费用)等因素,从而确定不同药物的优先级别。
治疗方案立足于过去和现在
治疗方案的选择主要取决于患者基线时的糖化血红蛋白(HbA1C)水平和既往接受的治疗,从而采用不同的药物治疗方案。
对于HbA1C≤7.5%的患者,单药治疗即可将HbA1C降至≤6.5%。其中,可以应用的药物包括二甲双胍、噻唑烷二酮类(TZD)、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂。
对于HbA1c为7.6%~9%的患者,可能需要二联治疗,需要在二甲双胍的基础上增加一种药物。按共识中所推荐的优先顺序分别是TZD、GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂、格列奈类、磺脲类。
对于HbA1C>9%的患者,二联治疗很难实现血糖达标,应考虑三联治疗。如果确定需要联合用药,则应尽可能选择作用机制互补的药物,比如共识中所推荐的二甲双胍+GLP-1激动剂+TZD、二甲双胍+GLP-1激动剂+格列奈类、二甲双胍+GLP-1激动剂+磺脲类、二甲双胍+DPP-4抑制剂+TZD、二甲双胍+DPP-4抑制剂+格列奈类、二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类等。
如果三联治疗失败,患者的胰岛分泌功能已接近衰竭,需要接受胰岛素治疗。
二甲双胍:药物治疗的核心
二甲双胍不仅降糖效果良好,而且对于肥胖和血脂紊乱都有良好作用。另外,它可以和所有的降糖药物联用。因此共识指出,无论患者的HbA1C位于何种水平,二甲双胍都是单用或联用的首选药物。
磺脲类药物:优先级别还需斟酌
在单药治疗阶段,指南明确的提出尽管磺脲类药物短期的降糖效力强,但不够持久(ADOPT研究提示在2年以后患者的HbA1C即有所回升)。仅能刺激第二时相胰岛素的分泌,容易导致低血糖和体重增加。在HbA1C7.6%~9%患者中,格列奈类优先于磺脲类,格列奈类可以较好的控制这部分患者的餐后血糖波动,并且其低血糖等副作用少于磺脲类。
当然ADVANCE研究也显示,以格列齐特缓释片为基础的强化治疗可使近65%的患者HbA1C控制在6.5%以下,且强化治疗组复合终点事件(主要大血管事件和微血管事件)的发生率比标准治疗组显著下降了10%,肾脏事件更是显著下降21%。所以磺脲类药物的地位值得商榷。
GLP-1激动剂和
DPP-4抑制剂:地位提升
此两种药物对于胰岛β细胞有着抗凋亡等特殊的保护作用,促进胰岛素分泌呈葡萄糖依赖性,故而低血糖明显减少。AACE/ACE的共识着眼于采用多种安全有效的方式降糖,故而提升了这两类药物的地位,并不象ADA/EASD2008所发表的专家共识将GLP-1激动剂列为“未充分验证的治疗”。
胰岛素:患者之所需
共识并没有强调早期强化胰岛素治疗,而是指出当2种药物增加到50~66%最高剂量仍不能达标时,可以3种药物联用或者开始胰岛素治疗。至于开始使用何种剂型(基础胰岛素、预混胰岛素还是餐前胰岛素)则避而不谈。只是推荐长效胰岛素(Glargin、Detemir)替代中效胰岛素(NPH),速效胰岛素类似物替代常规人胰岛素。
最后需要指出的是,共识中关于联合用药的推荐缺少随机对照试验作为依据,仅是美国专家共识的结果,是否适用于中国国情尚有待时间的检验。
芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥719捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥368硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥838盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥623苦瓜洋参软胶囊:辅助降血糖。 降糖宁胶囊:益气、养阴、生津。用于糖尿病属气阴两虚者。 稳豪型血糖试纸:用于体外血糖检测。 施莱一次性使用采血针:该产品适用于大多数采血笔,为医疗验血及糖尿病患者采取血样提供了极为方便、安全、微痛感的服务。 一次性使用消毒棉片(球):供医院、家庭作消毒、清洁皮肤、伤口或卫生防护时一次性使用。
健客价: ¥599养阴滋肾,生津止渴,清热除烦,降低尿糖。用于轻中型糖尿病。
健客价: ¥90调节中老年人血脂血糖,降三高,增强中老年人体力免疫力
健客价: ¥198滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥13适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能。
健客价: ¥5.5本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。 单一服用本品,并辅以饮食控制和运动,可控制2型糖尿病患者的血糖。 对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物,且血糖控制不佳的患者,本品不可替代原抗糖尿病药物,则需在其基础上联合应用。 饮食控制是2型糖尿病治疗的措施
健客价: ¥78养阴清热、清热活血。用于气阴两虚,脉络瘀阻所致的消渴病(糖尿病),证见:神疲乏力,肢麻疼痛,头晕耳鸣,自汗等。
健客价: ¥56滋阴补肾,益气润肺,和胃生津、调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥19滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥20滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥18用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,还可能有减轻体重的作用。对某些磺酰脲类无效的病例有效。如与磺酰脲类降血糖药合用有协同作用,较各自的效果更好。
健客价: ¥31清热生津,益气养阴。用于糖尿病。
健客价: ¥18滋阴补肾,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身综合症。
健客价: ¥27本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。 那格列奈不适用于对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人。
健客价: ¥39本品可以单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 双胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人,采用与二甲双胍联合应用,但不能替代二甲双胍。那格列奈不适用对磺脲类降糖药治疗不理想的2型糖尿病病人。
健客价: ¥31益气,养阴,生津。用于糖尿病属气阴两虚者。
健客价: ¥30滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥18用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥78