让2型糖尿病患者“动”起来--《运动与2型糖尿病》指南

　　运动是防治2型糖尿病的重要手段，然而在临床工作中，糖尿病医生对于如何让患者积极、持久地进行合理运动往往感到无从入手或缺乏良策，为此我们采访了北医三院运动医学科常翠青教授，请其对糖尿病患者运动处方的制定，简单易行的抗阻运动，以及糖尿病并发症患者运动时的注意事项等进行详细介绍。此外，美国糖尿病学会（ADA）与美国运动医学学会（ACSM）新近颁布的《运动与2型糖尿病》指南也将为患者如何进行运动提供原则性指导。

　　如何制定运动处方？

　　Step1了解病情，排除运动禁忌证

　　在指导糖尿病患者进行运动前，医生应对其病情有所了解，从而排除运动禁忌证，如血糖控制不佳（空腹血糖＞16.7mmol/L）、出现酮症酸中毒等，并结合并发症严重程度进行综合考虑。

　　Step2评估当前运动水平

　　以下3个简单的问题有助于医生对2型糖尿病患者当前运动水平（体力活动水平）有所了解，同时也有助于获悉易于被患者接受和喜欢的运动方式：①最近一周有没有进行运动？②最近一周经常进行什么运动？③最近一周每隔几天进行一次运动，每次运动量是多少？

　　根据患者回答，并参考运动水平评估标准，从而明确患者当前运动水平。活动量小者：每天步行不超过4000步；或＜30分钟/天，＜3天/周。中等活动量者：每天步行4000~8000步；30~＜60分钟/天，3~5天/周。活动量大者：每天步行8000步以上；≥30分钟/天，＞5天/周。

　　Step3个体化选择运动方式

　　选择糖尿病患者喜欢并能坚持的运动方式，是确保运动持续进行的重要因素。在通常情况下，步行是最安全的运动方式，可成为首选，但医生应提醒患者在步行时保持抬头挺胸收腹的姿势，以免因含胸驼背而引起背部肌肉疲劳，从而影响运动的持续性。乒乓球或羽毛球也是可供选择的运动方式，但应提醒患者运动时必须移动脚步，而不是固定在一个位置上，且单打和双打的运动量也有差异。游泳作为运动量较大的运动方式，也适用于部分患者。

　　Step4合理设定运动强度和运动量

　　指南建议糖尿病患者进行“中等强度”运动，以下3种指标有助于医生对中等强度进行较准确地界定：①运动时心跳加快，但呼吸不急促；②能持续运动10~30分钟，微微出汗，稍感累但仍能坚持运动；③第2天起床后无疲劳感。

　　值得强调的是，中等强度必须结合患者具体情况而定。同一个体，若当前体力活动水平不同，相应的“中等强度”则不同。如当前体力活动水平低、活动量小的患者在开始运动时以60~80m/min的速度步行，就是中等强度；随着体力活动水平提高，步行速度增至90~100m/min才能达到中等强度要求。

　　此外，每天运动时间可分次累计，但每次持续时间应≥10分钟。每周运动频率也很重要，应达到5~7次，且至少隔天1次，每周3天以上，尽量避免连续2天或2天以上不运动。

　　Step5循序渐进，及时调整运动处方

　　患者开始运动时应循序渐进。此外，运动处方也不能一成不变，应及时进行调整。一般而言，第一张运动处方仅适用于开始运动后的1~2周，随着机体对运动的不断适应，至少在1个月之内应进行调整，2~3月后才能使之固定。运动处方的调整涉及了运动项目、同一运动项目运动时间和运动频率的变化。

　　如何进行合适的抗阻运动？

　　抗阻运动是在运动过程中施加了一定的阻力（包括自身重力或外力），是2型糖尿病患者的主要运动类型之一。在日常生活中，患者可以利用哑铃、弹力带和盛满水或沙子的矿泉水瓶来进行抗阻运动。

　　糖尿病患者进行的抗阻运动应针对大肌群，如上肢的肱二头肌和肱三头肌，以及臀部和下肢的股四头肌等，从而增加肌肉对血糖的消耗。以下4个简单的动作有助于患者就地进行抗阻运动。　　二头弯举（图1）

　　该动作针对肱二头肌，患者可手持1kg哑铃或盛满水或沙子的矿泉水瓶进行练习，坐位或立位（直立，两腿分开与肩同宽）均可，可单臂做，也可双臂同时做。

　　注意事项：手腕始终保持屈状，以避免损伤腕关节；二头弯举角度不宜过大，前臂与上臂呈90°，肱二头肌感觉紧张即可。

　　该动作针对肱三头肌，患者可手持重物或双手交叉置于颈后进行练习。

　　注意事项：上举时双臂尽量保持在耳朵后面，不超过耳朵，可以徒手做，也可以持哑铃等重物。　　图3深蹲示意图

　　该动作针对臀部肌群，患者可以借助靠墙、两臂前伸平举或手扶桌子等进行。

　　注意事项：当大腿与小腿呈90°时应保持一定时间，且膝关节不宜超过脚尖，脚后跟应着地。

　　该动作针对下肢肌群，患者应坐于硬质椅子上进行，还可在腿上放上沙袋，从而增加阻力。

　　注意事项：双腿并举上抬时应在最高位保持一定时间，直至疲劳后放下，并再次进行上抬。

　　关节情况较好的患者可选择登楼和跳绳等。太极拳作为有氧运动与力量训练的结合也可供选择，由于其运动强度较小，应配合其他运动方式来进行。

　　并发症患者如何运动才安全？

　　糖尿病足运动时穿着合适的鞋子，注意足部保护。

　　糖尿病视网膜病变运动时尽量避免眼压升高的动作，抗阻运动负荷不能过大，避免低头、憋气和无氧运动。

　　糖尿病肾病接受透析的患者也可以运动，但应在医生指导下进行，从而保证运动的安全性。

　　如何避免运动引发的低血糖？

　　运动本身引发低血糖十分少见，但接受降糖药物或胰岛素治疗的患者可能在运动时出现低血糖。

　　为了预防低血糖发生，医生应通过分析患者使用的胰岛素类型，告知患者避免在胰岛素作用高峰时间段内进行运动。此外，医生还可嘱患者随身携带糖块，并加强对低血糖反应的警惕性。

　　如何评价ADA新版运动指南？

　　美国糖尿病学会与美国运动医学学会新近颁布了《运动与2型糖尿病》指南（详见C7），为2型糖尿病患者如何进行合理运动提供了原则性指导。

　　然而，在指南执行过程中，医生应结合患者的具体情况，即注重个体化治疗。

　　此外，为了缩小指南与临床实践的差距，相关机构也应积极出台配套的执行细则，将指南建议真正落到实处。