教你处理预混人胰岛素血糖控制不佳患者

　　案例

　　病史：吴太太，65岁，绝经后女性，糖尿病史9年，预混人胰岛素治疗3年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，最近血糖控制越来越差。

　　查体：身高1.6m，体重75kg，BMI29.3kg/m2，BP128/85mmHg

　　目前治疗方案：预混优泌林70/30bid，早30U晚20U；二甲双胍500mgtid

　　主诉目前问题：午餐前出现意识模糊，监测血糖2.9mmol/L；过去几周睡眠较差，常做噩梦，易惊醒。

　　自我血糖监测示：空腹血糖6.4-7.8mmol/L，早餐后8.2mmol/L，午餐前2.9mmol/L，午餐后血糖11.8mmol/L，晚餐前8.0mmol/L，晚餐后9.1mmol/L

　　门诊检查示：HbA1c8.0%，TG2.1mmol/L，TC5.6mmol/L，HDL0.9mmol/L，LDL3.1mmol/L；眼底检查：微血管反光增强、紊乱，可见个别微血管瘤，无出血渗出。

　　初步分析

　　患者空腹及早餐后血糖控制尚可，但午餐前有低血糖发生，午餐进食较多后又出现午餐后高血糖；HbA1c未达标，血压及血脂控制一般，且眼底已出现微血管病变，体重偏肥胖。

　　患者属于临床上常见的餐前低血糖而餐后高血糖的情况，低血糖的发生可能与人胰岛素作用时间较长有关；另外，由于患者睡眠不好，考虑到夜间低血糖的可能性，不适合增加晚餐前胰岛素剂量。

　　目前患者面临的主要问题是，防止低血糖的发生，避免低血糖对患者造成的不可逆损伤；同时需要进一步控制餐后血糖。

　　治疗方案调整选择

　　1、升级到预混胰岛素类似物50，优泌乐50tid

　　优泌乐50tid与优泌林70/30bid的头对头比较研究显示，优泌乐50能更有效地控制血糖和HbA1c水平，减少餐后血糖波动幅度，提高对总体血糖控制，且不增加低血糖风险。

　　2、改为胰岛素类似物，优泌乐25bid

　　该方法的优点是能够保持每天只进行2次注射；超短效类似物作用时间短，能够减少下一餐前低血糖发生；另外，使用方便，注射时间灵活。缺点是其控制HbA1c及午餐后血糖的水平与人胰岛素相似。

　　3、升级到强化胰岛素治疗，基础+餐时胰岛素

　　该方法的优点是能够模拟生理胰岛素释放，可全面控制空腹、餐后血糖及HbA1c水平。缺点是注射次数多（每天注射4次），依从性差，且体重增加相对更明显。

　　方案确定

　　给予优泌乐50tid，且保持每天总剂量（50U）不变，平均分3次注射，即早17U、午16U、晚17U；并继续给予二甲双胍500mgtid。

　　另外，加强饮食控制、定期复查眼底，并嘱加强自我血糖监测，增加凌晨3点血糖监测，一周后复诊。

　　一周血糖监测示：空腹血糖5.9-12.2mmol/L，午餐前6.9mmol/L，晚餐前6.4-7.0mmol/L，晚餐后7.5-9.5mmol/L，夜间3点3.2mmol/L（次日空腹血糖12.2mmol/L）。

　　第2次就诊分析处理：患者仍有夜间噩梦、出汗，监测到凌晨3点血糖偏低，次日早晨空腹血糖升高。给予晚餐前优泌乐50减量至14U，嘱继续监测血糖，必要时睡前加餐，一个月后复查HbA1c水平。

　　第3次就诊结果：患者血糖平稳，低血糖症状消失，夜间睡眠好转，查HbA1c7.1%。

　　总结

　　该患者治疗的关键在于减少血糖波动，防止低血糖发生，同时加强总体血糖控制，降低HbA1c水平；另外，患者属于肥胖体型，应尽量减少体重增加。

　　加强血糖监测把握患者血糖变化是临床决策的基础，考虑到预混胰岛素50/50配比符合三餐胰岛素分泌，能更好控制餐后血糖及HbA1c，因此给予胰岛素类似物以减少血糖波动；继续服用二甲双胍治疗可减少体重增加；另外，还可加用他汀类调脂药进一步控制血脂水平。