糖尿病性骨质疏松：治疗篇

　　骨质疏松症在医学上被称为「无声的杀手」，因为它的发生不知不觉，人们无法感觉到骨质的慢慢流失，早期病人常无症状，等感到腰酸背疼、腰弯驼背、身高变矮、稍遇外力即易发生骨折时，方回过神，却又常常被误认为是人老骨脆使然，因而不像那些立即危害生命的疾病受到了应有的重视。

　　糖尿病患者是骨质疏松的高发人群，目前我国糖尿病患者人数已超过1亿，约1/2-1/3糖尿病患者伴有「骨密度减低」，其中近1/3确诊为「骨质疏松」。但临床上对糖尿病性骨质疏松的重视与认知均不够。

　　为此，专题文章「糖尿病性骨质疏松：诊断篇」、「糖尿病性骨质疏松：治疗篇」、「糖尿病性骨质疏松：告别误区篇」应需出炉。

　　对于已有骨质疏松症（骨密度：T≤-2.5）或已发生过脆性骨折（指非外伤或轻微外伤情况下引起的骨折）或已有骨量减少（骨密度：-2.5＜T≤-1.0）并伴有一项以上骨质疏松症危险因素的糖尿病患者，应在积极控糖、补充钙剂及维生素D制剂的基础上，给予抗骨质疏松药物（包括「抑制骨吸收药物」和「促进骨形成药物」）治疗，其疗程一般需要3-5年，最少也需要观察疗效1年。

　　骨吸收抑制剂

　　1.二膦酸盐

　　此类药物具有强力抑制破骨细胞活性、减少骨吸收的作用，使骨密度增加。

　　代表药物：阿仑膦酸钠（商品名福善美、固邦），口服每周一次，每次1片（70mg）。该药对上消化道刺激作用较强。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，建议空腹服用，用200-250mg温水送服，服药后不能平卧，要求保持直立位至少30分钟，期间不能进食牛奶、果汁等饮料。

　　2.降钙素

　　降钙素是调节骨代谢的重要激素之一，它可以降低破骨细胞的活性，抑制骨吸收；还可以促使血中的钙「沉降」入骨，提高骨密度，减少骨折的发生率。此外，降钙素的另一特点是具有良好的镇痛效果。

　　临床上有些老年人的骨质疏松并非是缺钙，而是缺乏降钙素，影响了血钙在骨骼中的沉积所致。

　　因此，该药尤其适合于伴有骨痛、高钙血症的骨质疏松患者。临床采用「密钙息」鼻喷或「益钙宁」皮下、肌内注射治疗。疗程多为3个月，每年可重复使用。

　　3.雌激素及选择性雌激素受体调节剂

　　如利维爱、雷诺昔芬等，这类药物多用于绝经后妇女的骨质疏松症。

　　因其对血糖、血压有不良影响，因此，对绝经后糖尿病性骨质疏松症患者须慎用，在这种情况下可以采用二膦酸盐或降钙素治疗。

　　骨形成促进剂

　　甲状旁腺素（PTH，商品名特立帕肽）。它是体内钙平衡的主要调节激素，可以增加成骨细胞数量及活性，促进骨形成，提高骨密度，适用于合并骨折的严重骨质疏松症。

　　预防与治疗密不可分

　　合理的膳食、充足的阳光、适当的运动三者互相结合是预防骨质疏松的基础。

　　1.积极治疗原发病——糖尿病

　　研究发现，糖尿病患者的骨密度与病程、糖化血红蛋白、血糖、尿白蛋白水平呈负相关，因此积极而有效地控制糖尿病是防治糖尿病性骨质疏松症的关键。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用，因此建议该病患者尽可能地采用胰岛素治疗，避免使用可引起骨质疏松的降糖药物（如噻唑烷二酮类）。

　　2.戒除不良嗜好重塑健康生活方式

　　不良生活方式是引起和加重骨质疏松症的重要危险因素。吸烟、酗酒、大量饮咖啡、浓茶均能促进尿钙排泄、骨钙溶出，骨量减少，导致骨质疏松症。因此，必须纠正以上不良习惯。

　　3.平衡饮食增加钙质摄入

　　糖尿病患者，既要合理控制饮食，又要保持营养均衡。过度节食会导致钙、磷等矿物质摄入不足。糖尿病患者应当饮食多样化，尽量多吃些含钙高的食品，如牛奶、鱼虾、虾皮、海带、紫菜、豆制品、白菜、油菜等，每日钙摄入量达到1000mg左右。

　　另外，多晒太阳，因为紫外线可促进皮肤合成维生素D，后者可促进肠道内钙的吸收。坚持每天不少于半小时的日光照射可以有效地预防维生素D的缺乏。

　　4.增加户外运动

　　生命在于运动。负重运动（如慢跑、步行、游泳、爬楼梯、打太极拳等）对糖尿病患者不仅有助于控制血糖和体重，而且可以促进钙质在骨骼中的沉积，提高骨密度，增强肌肉力量及机体平衡协调能力，预防骨质疏松，防止跌倒骨折。

　　5.补充钙剂和维生素D

　　钙剂和维生素D主要用于弥补因饮食结构不合理或日照不足所致的钙和维生素D缺乏。

　　（1）钙剂：是治疗骨质疏松的基本措施之一。正常成人每天推荐补钙量为800-1000mg（元素钙），糖尿病患者由于钙流失较多，补钙量可提高到1200md/d。每日从饮食中摄取的元素钙平均大约400mg，故每日需补充元素钙400-800mg。饮食中，牛奶钙含量高，而且易被机体吸收，是补钙的首选。

　　（2）维生素D：可以促进肠道对钙和磷的吸收，提高血钙浓度，并促进钙在骨骼中沉积，为骨矿化提供原料，促进骨形成。如果患者缺乏维生素D，单纯补钙的效果往往不佳。临床主要选用活性维生素D，如骨化三醇（1,25(OH)2D3,商品名「罗钙全」），每日口服0.25-0.5μg，该药无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢；阿法骨化醇（1a(OH)D3，商品名法能）需经肝脏进一步羟化为骨化三醇（1,25(OH)2D3）后才能发挥作用,每日口服0.5-1.0μg。