2009年是国际糖尿病学界首次对众多短时间内发表的糖尿病相关重大研究结果进行消化、吸收和反思的一年。在这一年中，无论基础研究还是临床研究都取得了丰硕成果，均将对我们认识糖尿病、制定糖尿病防治策略及选择今后研究方向产生重大影响。
基因研究成果揭开遗传学神秘面纱
大样本全基因组研究显示，多个基因与糖尿病易感性相关，已发现的2型糖尿病相关基因达20余个。复杂遗传疾病素有“遗传学家噩梦”之称，基因研究的突破揭开了其神秘面纱，让长期处于挫折、沮丧和无奈中的糖尿病遗传学研究者倍感欣喜。
随着表型—基因型关系研究的不断深入，许多与“非疾病”性状（如空腹血糖、血压和
体重）相关的基因被发现，这无疑将对糖尿病发病机制、病理生理及与血糖代谢相关的生理学研究产生巨大影响。
然而研究发现，易感基因等遗传信息对糖尿病风险预测及指导个体化治疗价值有限，经典糖尿病风险预测因素（如家族史、体重、高血压和年龄等）的预测能力远远高于所有基因的综合预测能力。目前，我们对糖尿病遗传背景的了解或许仅是“冰山一角”，对于其他可能与糖尿病遗传易感性相关的因素，如“表观遗传现象”、“罕见突变”等，尚待揭示。
生活方式干预不容忽视
环境变化所致生活方式改变是当前决定糖尿病世界大流行的主要因素，环境因素变化本身对糖尿病发生风险的影响可能被大大低估了。
生活方式与遗传因素相互作用的初步研究显示，对于生活方式健康的个体，糖尿病易感遗传背景对糖尿病发生风险的影响未能体现。如上述结果得到证实，则具有重大临床意义。首先，这意味着遗传信息不能指导个体化生活方式干预，故生活方式干预仍具普遍意义。其次，我们可以期待最终了解糖尿病遗传基础，以通过纠正遗传缺陷和发现更能有效针对病因的药物来
预防糖尿病。然而，在相当长的一段时间里，生活方式干预仍是预防糖尿病最有效、最实际的手段。因此，如何更好地落实有效生活方式干预，仍是临床研究亟待解决的重大课题。
近年来，人们逐步认识到多种疾病，如某些
肿瘤（生殖和消化系统肿瘤）、心脑血管疾病、高血压等，同属于“生活方式病”，具有共同的发病土壤，从长远“投入/产出”和“实用价值”角度而言，仅以预防为目标的研究不经济并缺少实用价值。因此，今后的干预研究须多学科合作、在更大范围内研究生活方式干预对多种疾病中间指标和临床终点的影响。
发展多种药物共同干预
虽然生活方式干预是目前最具确切临床证据并得到指南强力支持的糖尿病预防措施，但其落实工作须克服行为和社会资源障碍，使其成为糖尿病防治工作的常规有效手段尚需时日，在此期间探索其他干预手段十分必要。
虽有证据证实，多种药物可减少糖尿病前期向糖尿病转化，但均为降糖药物，预防价值仍待探讨。例如，胰岛素增敏剂是目前预防糖尿病最有效的药物，但其降低糖尿病风险的同时升高了心衰和骨折风险。另外，如糖尿病高危患者仅依靠降糖药物而减弱生活方式干预强度，则强化生活方式干预的益处（减少糖尿病、心血管病和某些肿瘤风险）可能被降低血糖这一单一益处取代。从广义上讲，单一因素干预对人类健康的长远影响甚至可能是负面的。
以预防糖尿病高危人群各种临床结局为目标的多种药物（polypill）共同干预措施，将是今后药物干预的发展方向。
强化降糖改善心血管病变益处有限
虽然DCCT（糖尿病控制及并发症）和UKPDS（英国前瞻性糖尿病）研究均未观察到强化血糖控制与心血管病风险下降相关，但上述研究的前瞻性流行病学研究显示，接受强化血糖控制者远期心血管病风险下降，并据此提出“代谢记忆”假说。但上述研究均属流行病学研究，故结论的表述用“早期强化血糖控制与糖尿病患者心血管病风险下降相关”比“强化血糖控制可降低心血管病风险”更为合适。
对于早期强化血糖控制与心血管病风险降低是否存在因果关系，尚无定论。早期接受强化降糖治疗者心血管病风险下降得益于早期强化降糖带来的“良好代谢记忆”还是“良好行为记忆或良好干预记忆”（强化治疗组患者与医生接触频繁，并对自身疾病重视程度较高，故就医和自我管理水平提高）尚不明确。
令人遗憾的是，一系列研究（ADVANCE、VADT、ACCORD）与早期血压和血脂控制影响心血管病风险的研究设计相似，但上述研究在高危2型糖尿病患者中均未能证实强化血糖控制与患者心血管病风险降低相关，ACCORD（控制糖尿病患者心血管危险行动）研究反而观察到强化治疗组死亡风险升高。上述结果相继发表后，尽管强化血糖控制是否降低糖尿病患者大血管病变风险仍存争议，但取得共识的是，强化血糖控制仍是降低糖尿病微血管病风险最主要的手段，降低糖尿病大血管病风险要依靠降脂、降压、抗凝和降糖的综合措施。
综合管理糖尿病关注“灰区”
ADVANCE（强化血糖控制与2型糖尿病患者血管转归）研究显示，将糖化血红蛋白（HbA1c）水平从7%降至6.5%的临床益处甚微。在糖尿病控制手段无显著进步的情况下，以7%为血糖控制目标是基于现实的考虑。另外，不同健康状况（如伴随心血管疾病）控制血糖的临床益处不同，且不同降糖治疗的不良反应（如低血糖）存在差异，故今后可能会制定基于不同健康状态和治疗手段的血糖控制目标。
更重要的是，今后
内分泌医生不应单从血糖角度审视和管理糖尿病，而是要将糖尿病作为一种以高血糖为显著特征的多代谢紊乱和血压异常综合征来研究和管理，以患者的血脂、血压管理和抗凝治疗为己任，将糖尿病防治研究的领域进一步拓展到早期大血管病变的识别和管理。
例如，颈动脉和下肢动脉检查结果一直被视为心血管风险标志物，但其预测外周血管和颈动脉病变的价值及早期干预研究常被忽视。对颈动脉和外周血管病变早期发现和干预的深入研究，将逐渐减少内分泌、心血管及神经科在心血管病高危人群管理工作中的“灰区”，使处于高危心血管病风险的糖尿病患者得到早期有效干预。
新兴治疗措施——代谢手术
近年来，“代谢手术”给生活方式相关疾病（包括糖尿病在内）的防治带来了新的希望。代谢手术最初仅用于极度肥胖人群控制体重，后来被发现其可使糖尿病患者血糖正常化、预防糖尿病，并改善多种心血管病危险因素。对术后患者的长期随访结果显示，代谢手术可降低心血管病和死亡风险，且少数体重正常的糖尿病患者也获得了相似的临床益处。令人惊奇的是，患者的血糖正常化通常出现在术后体重明显下降前。
目前，代谢手术改善代谢的机制研究已成为热点，以期从中更深入地了解体内代谢机制，发现更好的糖尿病治疗手段。代谢手术的远期影响仍在接受评估，但就近期不良影响而言，其死亡率已接近
腹腔镜胆囊切除。以往“手到病除”这顶佳冠一直被授予治疗急症的外科医生，但目前也要授予用手术治疗内科慢性疾病（如糖尿病、冠心病）的医生。
内分泌医生应接受过去20年中只将目光放在高血糖发生机制和控制上，让心血管医生在研究改善糖尿病大血管病变的措施上大行其道的教训，以开放和务实的态度对待代谢手术，与外科医生紧密合作，在代谢手术前后代谢变化、远期预后评估、适应证人群的选择和代谢手术改善代谢及疾病预后的机制上开展更多研究,以期发现可模拟代谢手术治疗糖尿病的机制来治疗糖尿病的药物。
可以预言，随着代谢手术微创化和其他衍生治疗手段（如肠套袖）的出现，在内分泌医生中将逐渐分化出类似于心内科中主要以开展介入手术为业的“导管医生”的“代谢外科”医生。糖尿病的高血糖仅是冰山一角，是体内存在广泛有害代谢异常群集的标志。某些代谢异常继发于高血糖本身，亦有许多直接继发于导致高血糖的更深层病因，与高血糖并无直接因果关系。糖尿病仍是一个比单纯血脂紊乱和血压异常危害更大的疾病实体，对其病因和防治策略的研究领域应“超越高血糖”这个冰山一角，扩展至整座冰山。
（实习编辑：莫芸婵）
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