老年糖尿病的特点

　　老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，其中一部分是在进人老年期即在60岁以后发病诊断的，另一部分是60岁以前确诊，而后进人老年期的病人。

　　1．发病率高

　　糖尿病主要发生在中老年，儿童及青少年的患病率很低。随着人口年龄结构的老龄化，糖尿病的患病率也在增高。一些西方国家老年糖尿病(>65岁)的患病率在20％左右，我国老年糖尿病(>60岁)的患病率也在明显地增高，北京地区从1982年的6．8％上升到1995年的10％。随着我国人口老龄化的进展加速，糖尿病的患病率将会进一步增加。因此说糖尿病已是老年人的多发病、常见病，同时糖尿病及其并发症已成为继痛症、心血管及脑血管疾病之后的主要死亡原因，已是老年人的主要健康问题，必须引起高度重视。

　　2．Ⅱ型糖尿病多

　　老年糖尿病绝大多数(95％以上)，为Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)，在病程的进展中少数病人逐渐变得需用胰岛素治疗，I型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)占很少一部分。Ⅱ型糖尿病为非胰岛素依赖型，这类病人体内胰岛素相对缺乏，多在中老年期发病，病情较稳定，很少发生酮症酸中毒；I型糖尿病为胰岛素依赖型，这类病人体内胰岛素绝对缺乏，必须补充胰岛素才能控制病情，多于青少年时期发病，病情不稳定，易发酮症酸中毒。

　　3．表现不典型的多

　　“三多一少”即多饮、多食、多尿及体重减少是糖尿病的典型临床表现。但是老年糖尿病人常无典型的“三多”症状。其原因有二：一是因为老年人口渴中枢不如年轻人敏感，不容易出现口渴多饮；二是因为老年人常伴有肾动脉硬化、肾脏老化、肾小球滤过率减低，而使老年人肾糖阈较年轻人高，血糖轻度增高时不出现明显的多饮、多尿症状。尿糖检查很少甚至有些人完全没有尿糖，因此尿糖检查也仅供参考。

　　4．较晚期诊断的多

　　由于老年糖尿病“三多一少”症状不明显，所以很多老年人患了糖尿病也不去就诊。根据文献报道，在所有糖尿病人中有70％的患者过去不知道自己有糖尿病，而是在体检或糖尿病调查中发现的；有的老年糖尿病人多饮、多尿不明显，但体重下降十分明显，常常被认为是胃肠道疾病、某些慢性消耗性疾病或恶性肿瘤而漏诊；不少病人常以并发症为首发症状，如有的病人因视力下降检查眼底发现有特征性的糖尿病视网膜病变，再经检查而确诊。有的病人因急性心肌梗塞、脑血管意外急诊住院时发现糖尿病。这样就使许多老年糖尿病人失去了早期诊断、早期防治的良机。这也提醒老年人家属，特别是临床医师，老年人中只要出现乏力、体重下降，不管有无“三多一少”症状，均应想到糖尿病的可能，作空腹血糖及餐后2小时血糖检查，以确定诊断。

　　空腹及餐后2小时血糖的测定不但能最直接地反映出人体血糖是否正常，还能间接反映机体中胰岛素水平。空腹血糖可反映血液中胰岛素的基本水平；餐后刺激胰岛素细胞分泌胰岛素增加，使胰岛素在血液中浓度上升，以降低过高的血糖。正常人餐后分泌的胰岛素足以使餐后2小时血糖降到6．11mmol／L(110mg／mL)或以下，而糖尿病或糖耐量减低的病人则不能，其血糖在不用药的情况下，餐后2小时血糖往往大于11．1mmol/L(200mgmL)，如果在6．11—11．1mmol／L(110-200mg/mL)之间则说明糖耐量减低，故餐后2小时血糖可以间接地反映胰岛素B细胞的储备功能水平。

　　5．并发症多

　　(1)高渗性昏迷(非酮症高渗性糖尿病昏迷)：是老年Ⅱ型糖尿病的常见的并发症之一，主要见于老年无糖尿病史或有糖尿病病情也较轻的病人。因为老年Ⅱ型糖尿病人胰腺能分泌一定量的胰岛素，可以阻止酮体的过多生成。但在一些应激情况下，如感染、中风、急性心肌梗塞、心力衰竭等情况时，病人进食进水很少(老年人口渴中枢敏感性降低，不能主动饮水)，特别伴有呕吐、腹泻、应用利尿剂、误补葡萄糖液等，而发生严重脱水，血糖明显升高，出现血浆渗透压增高。病人表现意识障碍。处理要点为纠正脱水，补充小剂量胰岛素。

　　(2)酮症酸中毒及乳酸性酸中毒：一般印象是糖尿病酮症酸中毒主要发生在年轻人I型糖尿病人中，其实老年糖尿病人中也不少见。最近NOttinghAm报道，在所有糖尿病酮症酸中毒发作的病人中，60岁以上老年糖尿病人占24％，而且死亡率为52％。老年酮症酸中毒也常在感染等应激情况下而诱发。乳酸性酸中毒也常发生在老年糖尿病人中，主要原因是老年人常有心肺、肝、肾功能减退，服用双胍类降糖药(尤其是降糖灵)后易引起组织缺氧、乳酸产生增多、排泄障碍，预后不良。

　　(3)低血糖反应：低血糖是老年糖尿病人的常见急性并发症之一。正常空腹血糖为3．61-6．11mmol／L(65—110mg/mL)，低于3．61mmol／L(65mg／mL)称为低血糖。低血糖的诊断标准为Whipple三联征；

　　①有低血糖症状；

　　②血糖低于3．6mmol／L

　　③给碳水化合物症状缓解。但老年人低血糖患者症状表现不典型，应注意。应用胰岛素或口服磺脲类降糖药(尤其是优降糖)，有时可导致严重的低血糖反应。老年糖尿病人比年轻糖尿病人易发生低血糖而且严重的原因是老年人胰岛素拮抗激素——胰高血糖素、肾上腺皮质激素和肾上腺素的释放减少。低血糖的主要症状为乏力、心慌、手抖、头晕、饥饿、烦躁、抽搐、焦虑，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生昏迷(低血糖昏迷)，昏迷6小时以卜可造成不可恢复的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来也是植物人。低血糖发生后，如无人发觉或治疗不及时也可以发生死亡。除前面提到的老年糖尿病人应用降糖药、胰岛素易发生低血糖反应外，还要提到的是老年糖尿病发生低血糖时，常常缺乏上述自主神经兴奋的症状如心慌、出汗、焦虑、烦躁等，应引起临床医师的高度重视。

　　此外，还要注意SOmOgi现象的发生。somogi现象即是低血糖后的高血糖。这是由于胰岛素及／或降糖药用量过大发生的低血糖，低血糖又引起机体胰高糖素、肾上腺素、皮质激素分泌增加，使血糖升高。如不询问病史和观察低血糖反应，只根据血糖高增加胰岛素或降糖药剂量，结果低血糖发作更加重，随之而来的高血糖亦更加明显。Somogi现象在老年糖尿病低血糖病人中比较少见。

　　(4)糖尿病血管改变：糖尿病的血管病变有以下两类：

　　①糖尿病微血管病变：这是糖尿病特异性的病变，包括糖尿病眼病(视网膜病变)和糖尿病肾病，比较常见，其严重程度主要取决于糖尿病的病程和长期的血糖控制情况，也就是说病程短，血糖控制好，病变则轻，反之病变则严重。

　　②糖尿病大血管改变：糖尿病人的大血管病变包括脑血管病变、心血管病变和下肢血管病变，以缺血闭塞性病变为主，如脑梗塞、心肌梗塞及下肢疼痛间歇性跛行等，是由于全身广泛性动脉硬化所致，这与无糖尿病的老年人所患的动脉硬化所致的心脑、下肢缺血闭塞性疾病相似，只不过在糖尿病人中发生更早、更严重些。

　　(5)糖尿病足病：是下肢神经、血管病变加上感染的综合作用，表现为感染、破溃、坏疽等，病变发展迅速，可深至骨头。因此，老年糖尿病人要特别注意足的保护，保持清洁，鞋袜松软，避免任何创伤，尽早发现、尽早治疗。

　　(6)糖尿病的感染：糖尿病人并发感染是很常见的，但老年糖尿病患者较易感染并发症为褥疮感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染败血症等，在处理控制感染方面也难于无糖尿病的感染。

(实习编辑:谢运胜)