糖尿病外周神经病变的治疗

　　糖尿病神经病变是一种常见的糖尿病慢性并发症，其发生率高达50%～80%，根据病程和血糖控制情况不同而异。本病几乎可累及全身任何神经，引起感觉神经、运动神经及自主神经病变，导致感觉及运动功能减弱或丧失及大脑、心血管、泌尿、胃肠道等器官和系统的功能障碍。其发病与代谢紊乱、非酶促糖基化、微小血管病变引起的神经缺血缺氧等因素有关，一系列损伤因素和保护因素参与其中。江苏省中西医结合医院内分泌科张妮娅

　　糖尿病外周感觉神经病变的主要临床表现有：

　　1）手指、脚趾及下肢的麻木、刺痛、发冷、烧灼感或疼痛；

　　2）对触觉极度敏感，非常轻的触摸也可引起明显的反应；

　　3）平衡和协调能力丧失；

　　4）关节位置感知下降：见Charcot关节；

　　5）痛性神经病变（PDN）：糖尿病患者痛阈低于正常人，锐痛或痛性痉挛。

　　上述症状往往在夜间或温度高时更加剧烈。

　　6）压迫性神经病变：糖尿病患者神经极易受损，对压力和缺氧十分敏感，一些脆弱点如膝部的腓神经、腕部的正中神经更易受损，后者是糖尿病的特异性改变，引起腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力。

　　7）糖尿病足：糖尿病足是一个独立的临床疾病，与血管、神经病变与感染有关。

　　8）治疗导致的神经病变：即胰岛素性神经炎，继发于胰岛素治疗之后，起病急、疼痛、乏力，可能与血糖突然下降引起细胞内外液体平衡失调，机体未能及时适应，导致神经损伤有关。

　　糖尿病神经病变的治疗原则：

　　1．基础治疗：严格控制代谢紊乱，例如高血糖、高血脂、高血压、高尿酸血症等，能够减慢糖尿病慢性并发症的发生发展。例如降低糖化血红蛋白，减少血糖波动，能预防糖尿病外周神经病变的发生，并使已有的糖尿病外周神经病变改善，神经传导速度加快，是治疗DNP的基本措施。长期高血糖状态导致一系列代谢紊乱，异常的代谢产物既可直接损伤神经，又可通过影响神经的营养和血供而损伤神经。若症状较重，可给与胰岛素持续静滴，一般48小时内有效。积极调脂、合理降压，也有助于糖尿病神经病变的改善。生活方式的改变包括戒烟、限酒、注意休息、保持情绪乐观；穿宽松柔软的鞋子、避免接触过热、尖锐物品，防止外伤。

　　2.改善循环，活血化瘀：前列腺素E1(目前常用的是具有靶向作用的“凯时”)：PGE1具有扩张血管、抑制血小板凝集的作用，可用于末梢血管病变的治疗。钙拮抗剂能阻止Na+进入细胞内，降低了细胞去极化能力以及神经组织自发性电活动，例如尼莫地平对糖尿病神经病变的多个发病环节均有一定作用。尿激酶：尿激酶具有增加纤溶酶活性的作用，从而溶解纤维蛋白，达到溶解血栓的效应，能使血流进一步通畅。此外，中医中药可以活血化瘀、条畅气机，达到改善循环，在大量的临床工作中明显改善了糖尿病患者的麻木、发冷、烧灼感和疼痛感。

　　3.营养神经：例如弥可保（即甲基维生素B12），易进入神经细胞内，核酸、蛋白质和脂质的代谢，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，修复损伤的神经，可防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，使肢体疼痛、麻木改善，神经反射及传导障碍也有一定程度改善。神经生长因子(NGF)、类胰岛素样生长因子（IGF-1）、神经营养肽及神经营养因子-3（NT-3）用于治疗神经病变。

　　4．针对发病机制的治疗：（1）醛糖还原酶抑制剂(ARI)：如依帕司他（唐林）等，对神经病变有肯定的疗效，对神经生理生化、形态及症状改善均有明显作用。（2）神经糖基化阻断剂：氨基呱能减少糖基化终末产物的形成，可以阻止神经中血流下降和血管阻力增加。（3）抗氧化剂：可清除自由基，减少抗氧化应激和自由基对神经的破坏作用，增加神经的血供。例如α-硫辛酸、谷胱甘肽、VitC、VitE皆具抗氧化作用。此外，肌醇和神经节苷酯通过改善代谢和促进神经细胞修复，可改善糖尿病神经病变临床症状及电生理变化。

　　5．痛性糖尿病神经病变（PDN）的特殊治疗

　　针对糖尿病痛性神经病变的治疗，根据疼痛的性质不同，采用不同的治疗方案。2011年4月11日美国AAN等三学会公布痛性糖尿病神经病变治疗新指南，该治疗指南的药物治疗主要建议如下：

　　（1）.药物治疗

　　1）抗惊厥药：在缓解疼痛、改善机体功能和生命质量方面最有效。如无禁忌，痛性糖尿病神经病变患者应接受普瑞巴林治疗（A）；可考虑应用加巴喷丁和丙戊酸盐治疗PDN（B）；奥卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺“可能”不适于治疗PDN（B）。

　　2）抗抑郁药：可考虑将阿米替林、文法拉辛和度洛西汀用来治疗PDN，文法拉辛联合加巴喷丁效果更佳（B）。

　　3）阿片类药物：右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多和氧可酮可考虑用来治疗PDN（B）。

　　4）其他：辣椒素和硝酸异山梨酯喷雾也可考虑用来治疗PDN（B）。

　　(2).非药物治疗：经皮电刺激神经在PND治疗中的证据最强（B），而电磁场、低强度激光或灵气（Reiki）疗法可能均不适合治疗PND。

（实习编辑：刘锦皓）