糖尿病视网膜病变行玻璃体切割术的相关问题

　　DR治疗概述

　　糖尿病视网膜病变（DR）的治疗包括全身和眼部治疗两方面。全身治疗涉及控制血糖、血压和血脂，改善肾功能以及药物治疗。DR是血糖长期控制不良的结果，因此严格控制血糖是防止DR进展的重要前提，应将糖化血红蛋白控制在接近正常或7%以下，且早期控制效果更好。此外，控制血压也是治疗DR的重要措施。大量研究表明，血压尤其是收缩压与DR密切相关，收缩压升高的患者更易发生DR。糖尿病患者的血压应控制在正常范围以下，最好为135/80 mmHg以下。全身药物治疗以羟苯磺酸钙类药物为主，其药理作用是降低毛细血管通透性和血黏度，减少血小板聚集性。

　　眼局部治疗包括激光和玻璃体手术。激光光凝主要用于控制和处理糖尿病患者眼部的缺血病变；玻璃体切割术主要用于增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），包括玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。

　　手术目的

　　DR行玻璃体切割的目的主要有三方面：①去除混浊的屈光间质，防止纤维组织增殖，改善视力，为视网膜光凝治疗创造条件；②解除牵拉，防止黄斑水肿和视网膜脱离；③去除后极部玻璃体皮质，破坏新生血管的生长支架；④防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性；⑤形成液体腔，便于眼内操作和眼内填充，同时加速玻璃体积血的吸收。

　　适应证与禁忌证

　　将DR的致盲分为两类是有益的：一类需要立刻进行手术，另一类需要择期手术。累及黄斑的牵拉性视网膜脱离，新生血管性青光眼和玻璃体前皮质纤维血管增殖若得不到及时治疗将导致永久失明。相反，对于玻璃体积血或视网膜前出血的治疗，即使手术明显延迟也不会明显影响视力恢复。玻璃体切割术主要用于PDR包括玻璃体积血、新生血管性青光眼、玻璃体前皮质纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离，尤其是累及黄斑的牵拉性视网膜脱离。

　　无光感提示有青光眼性视神经萎缩、缺血性视神经病变或严重的视网膜血管阻塞性疾病，是玻璃体手术的禁忌。此外，角膜混浊、眼表感染和无法经受麻醉也是明显的禁忌。

　　手术方法

　　麻醉   一般应用局部麻醉，方法是球后阻滞麻醉，术前加少量镇静。

　　切口   角膜缘外1 mm全周剪开球结膜，无晶体眼在角膜缘后3 mm，拟保留晶体眼在角膜缘后4 mm处的颞下象限放置4 mm长灌注管，用缝线缝合固定。角膜缘后4 mm处的内直肌及外直肌方位的上方各做一个切口，供眼内照明及切割器械进出。以上是标准的三通道玻璃体切除手术，这三个通道切口均用巩膜穿刺刀完成。

　　晶体的处理   若晶体混浊不明显，可满足完成玻璃体手术的需要，则可以不同时进行晶体手术，否则需要同时进行晶体超声乳化吸出以及人工晶体的置入。

　　手术关键   手术最重要的步骤是玻璃体及积血的清除，增殖膜的切除或分割，视网膜的复位，彻底止血以及全视网膜激光光凝。

　　填充物的选择   DR引起眼底病变，要明确是单纯玻璃体积血还是合并牵拉性视网膜脱离，若没有合并后者，则行单纯玻璃体切除+眼底激光即可；若合并后者，最好行玻璃体切除+眼底激光+硅油。若术中发现视网膜有单纯裂孔，这时在玻璃体切除后，应用气体填充，以保证裂孔的最终封闭。

　　住院时间   由于是眼科中的重症，所以一般患者均需住院治疗。糖尿病患者应严格控制血糖，若术后如无眼压增高、出血等现象，约10日左右可以出院。

　　术后注意事项

　　对于单纯的玻璃体切割术后患者，应继续严格控制血糖，保持大便通畅，并保持良好的精神状态，尽量少活动。

　　对于玻璃体切除同时行硅油或气体填充者，应严格按照医生要求，采取面向下体位或特定的其他体位至少2~3周。对于处于气体吸收过程中的患者，应尽可量减少活动。

　　所有患者均应按要求使用局部抗生素和激素滴眼液，大部分患者均需要散瞳。

　　若出现眼压升高导致眼睛胀痛、严重的视力问题等，应及时汇报医生给予相关处理。

　　手术并发症

　　任何手术都有可能有并发症，糖尿病视网膜病变行玻璃体切除手术也不例外。其主要并发症有：眼内出血，溶血性青光眼，术后白内障，新生血管及纤维增殖问题，视网膜脱离，角膜上皮延迟修复等。

　　视力恢复

　　术后视力恢复是拟行玻璃体切割术的DR患者及其家属颇为关心的问题。术后视力恢复时间首先取决于手术结束时玻璃体腔充填的物质。一般而言，术中玻璃体腔充填物可分为三类：气体、硅油和平衡盐水。

　　若充填物为气体，获得一定视力的所需时间相对而言较长，因为要待眼内气体绝大部分吸收，瞳孔区完全被房水所覆盖，才能逐渐获得一定视力。此外，气体浓度、患者年龄和基础疾病均会影响气体吸收。多数患者的眼内气体通常在1个月以后才能逐渐完全吸收，部分患者甚至需要2个月，所以视力恢复情况可能会有较大差异。

　　若充填物是硅油或平衡盐水，获得一定视力的所需时间相对较短，但也受术后眼部炎症情况、眼底病变严重程度及其他因素的影响。若上述不利因素相对较少的话，则术后2周左右能逐渐恢复部分视力。

　　情况较好的患者通常在术后3个月能达到一个较稳定的视力，这时可以通过佩戴眼镜等获得与眼底病变程度相匹配的较好视力。然而，对于没有同时处理白内障的患者，可能又会因为白内障的逐渐出现，而再次出现视力下降。这种情况则涉及了白内障手术及术后视力恢复，不过白内障术后的视力恢复明显快于玻璃体切割术。

　　对于经过手术治疗的DR合并牵拉性视网膜脱离的患者，80%的患者可维持视力进步到0.02以上。然而，由于感光细胞受损和视网膜缺血，部分患者视网膜复位后视力并不提高，甚至部分手术成功的患者最终因缺血性视神经病变或开角型青光眼而失明。

　　DR导致的玻璃体积血，若不合并视网膜脱离，则经手术治疗的多数患者能获得较大视力进步，部分患者术后视力逐渐恢复到0.5以上，甚至1.0。

　　糖尿病视网膜病变早期手术治疗的典型病例

　　病史小结  患者，男，43岁。因“右眼食物不清3个月”入院，有糖尿病病史6年，诊断为DR（双眼增殖期）和2型糖尿病。

　　入院检查   患者入院检查结果提示血糖明显升高，右眼视力为0.05，矫正不提高，玻璃体混浊积血，眼底窥不清，眼压16 mmHg。左眼视力0.8，矫正视力0.8，玻璃体无混浊，眼底视盘边界清晰、色正常、动脉细、反光强，静脉迂曲扩张，全视网膜可见广泛激光斑，散在出血点及硬性渗出，黄斑光反射不清晰，眼压15 mmHg。

　　治疗经过   入院后给予积极血糖控制，完善术前准备，行右眼玻璃体切割术治疗。术后恢复好，治愈出院。

　　出院随访   目前术后3个月，右眼视力0.63+，矫正0.8，伤口闭合佳，角膜透明，前房无特殊，晶体透明，眼底视盘边界清晰、色正常、动脉细、反光强，全视网膜可见广泛激光斑，黄斑光反射存在，眼压14 mmHg。

（实习编辑：周家文）