妊娠期银屑病的治疗

银屑病是慢性炎症性皮肤病，常累及生育期女性，据估计约3/4患者发病年龄低于40岁。育龄期女性出现妊娠期银屑病时，其治疗选择显得尤为重要，因为这需要考虑母体银屑病对胎儿的影响、妊娠治疗禁忌及银屑病严重度对妊娠的影响等方面。本文着重讨论妊娠期银屑病的治疗。

一、治疗原则

非妊娠期银屑病的治疗主要分为3类：局部治疗、光疗和系统性治疗。治疗选择基于疾病严重度、对患者健康影响程度、相对禁忌证、患者意愿、有效性及个体治疗反应等。通常病变局限者以局部治疗为主，病变泛发或严重者可能需要系统性治疗。

考虑到妊娠期女性药物安全性，妊娠期银屑病患者常首先选择局部治疗和光疗。

妊娠期和非妊娠期银屑病患者治疗流程相同，通常推荐保湿剂/润肤剂和低或中效外用糖皮质激素作为局限病例的一线治疗，推荐UBV光疗（尤其是窄谱UVB，即NB-UVB）作为严重病例的治疗。

对于妊娠前正接受系统性治疗的银屑病患者，必须考虑是否继续治疗、是否需要更换为局部治疗或者光疗。鉴于不少银屑病患者在妊娠期的病情会有改善，她们或许能够在产前更换为光疗。

二、一线治疗

局限性银屑病患者可定义为受累体表面积低于5%-10%（图2），这些患者常予局部治疗即可。考虑到药物安全性，这类妊娠期患者首选保湿剂、润肤剂和低或中效外用糖皮质激素。

保湿剂和润肤剂：此为最简单的局部治疗，能够一定程度控制鳞屑，且耐受性良好，无特殊不良反应。

外用糖皮质激素：对于局限性银屑病患者，间断外用糖皮质激素或可控制疾病，且对母体或胎儿风险很小甚至忽略不计。大多外用糖皮质激素的FDA药物妊娠分级为C级。

需要留意的是，外用糖皮质激素后出现妊娠纹的风险可能会增加。另外，妊娠期银屑病患者应当慎用强效或超强效外用糖皮质激素，研究提示它们与新生儿低出生体重可能相关。

三、二线治疗

当保湿剂、润肤剂或外用糖皮质激素疗效不佳、治疗抵抗或皮疹泛发（图3）时，常可使用NB-UVB进行治疗。需要注意的是，接受光疗的患者通常仍需要保湿剂、润肤剂或低中效糖皮质激素作为辅助。

光疗可用于治疗局限性和泛发性银屑病。NB-UVB波长为311nm，常对妊娠期银屑病患者安全而有效。NB-UVB光疗主要劣势是需要频繁就医，每周治疗3次。

宽谱UVB（290nm-320nm）疗效略差于NB-UVB，可作为后者的备选治疗方案。此外，局限性患者还可选用发射特定UVB的激光设备，例如308nm准分子激光。

UVB常见不良反应有红斑、皮肤干燥和瘙痒，潜在风险有黄褐斑加重（图4）和光敏相关反应。

四、三线治疗

大多数妊娠期银屑病患者可经一线治疗或二线治疗成功控制病情。对于局部治疗和光疗治疗失败的患者，可考虑三线治疗，主要有生物制剂（TNF抑制剂）和环孢素。需要提醒的是，三线治疗药物在妊娠期女性的安全性还未经充分评估，用药需慎重。

尽管抗TNF的生物制剂（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗）在妊娠期的应用有限，但不断有研究提示这类药物在妊娠期银屑病患者中可能是安全的，其FDA药物妊娠分级为B级。

环孢素的FDA药物妊娠分级为C级，对严重银屑病患者疗效好。数据显示，妊娠期服用环孢素的女性，其子女出现致畸性的风险较低，但有报道出现早产儿和小于胎龄儿（可能与潜在疾病相关和/或药物本身相关）。

五、妊娠期禁用药物

下列数种药物可用于非妊娠期银屑病患者的治疗，但存在致畸性不良反应，故禁用于妊娠期银屑病患者，这包括外用他扎罗汀、甲氨蝶呤和阿维A。

六、其他治疗

下列药物疗效或安全性较差，虽不是妊娠期银屑病禁用药物，但不作为常用治疗选择。这包括外用钙调磷酸酶抑制剂（包括他克莫司和吡美莫司，药物妊娠分级为C级）、煤焦油（药物妊娠分级为C级）、钙泊三醇（药物妊娠分级为C级）、蒽林（妊娠期风险未知，不推荐使用）、PUVA光疗（存在争议，补骨脂素相对安全，有建议定为C级）、系统性糖皮质激素（不推荐，除非是妊娠期脓疱性银屑病，即疱疹样脓疱病）。