慢性荨麻疹的诊疗进展

2017-10-20 来源：美肤皮肤科诊所标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：药物，由药物引起的荨麻疹是最常见的原因之一，但严格来说由药物引起的荨麻疹应称之为荨麻疹样药疹，但在临床中，病者往往不能把皮肤病与药物联系起来。

　　慢性荨麻疹是指由各种因素致使皮肤、黏膜、血管发生暂时性炎性充血与组织内水肿，病程超过6周者称为慢性荨麻疹。荨麻疹（urticaria）极为常见，据统计，大约15%-25%的人在他们一生中某个时间都患过荨麻疹病，其中40%的人单患荨麻疹，10%单独患血管性水肿，50%的人为二者并存。

　　一、荨麻疹的分类：

　　按发疹时间分可分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹，前者病期在6周以内，后者症状持续或间歇6周以上。按发病机理分可分为免疫性荨麻疹、非免疫性荨麻疹和特发性荨麻疹。

　　慢性荨麻疹（chronicurticaria）实际上包括了所有荨麻疹的慢性过程表现，所以发病原因极其复杂，发病机理也不只是一种模式，造成临床诊断和治疗的极大困难，且目前慢性荨麻疹的发生率也在不断增加，是一组使病人承受极大痛苦和损失，令医生十分头痛的慢性常见性疾病。

　　二、发病机理：

　　免疫性荨麻疹，又分为IgE依赖性、Ⅰ型超敏反应性如特异性过敏反应和物理荨麻疹等；和补体介导性如血清病，C1抑制剂缺乏症和荨麻疹性血管炎等。非免疫性是指某些原因可直接引起肥大细胞脱颗粒作用而发病的荨麻疹，如阿司匹林、其他非甾体类抗炎药、酒磺和苯甲酸盐等，均可引起非免疫性荨麻疹。

　　特发性慢性荨麻疹是指目前仍原因不明的慢性荨麻疹，占慢性荨麻疹的大部分，有报告>70%，但笔者认为所谓特发性只是认识的问题，随着研究的不断深入，这类型的荨麻疹都是应有因可寻的，且大部分是免疫性荨麻疹的范畴。

　　三、慢性荨麻疹的常见原因：

　　1、药物，由药物引起的荨麻疹是最常见的原因之一，但严格来说由药物引起的荨麻疹应称之为荨麻疹样药疹，但在临床中，病者往往不能把皮肤病与药物联系起来。所以医生要从荨麻疹的表现去启发、寻找相关的药物，所以接诊时往往仍在荨麻疹的范来考。常引起荨麻疹的药物是青霉素类、阿司匹林及其他非甾体抗炎药（NSAID）。

　　2、食物常见于一些蛋白质摄取及食物添加剂如酵母、水杨酸盐、枸椽酸、蛋和鱼白蛋白、偶氮基染料、苯甲酸衍生物等。

　　3，感染病灶的产物包括细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等。

　　4，从呼吸道吸入的致病原如花粉、羽毛、真菌孢子、化学物质污染的尘埃等。

　　5，其他物理化学因素如压力、寒冷、神经精神及内分泌因素等。

　　四、常见的慢性荨麻疹类型与治疗

　　1、与药物相关的慢性荨麻疹，皮疹发作的时间和严重程度多与相关药物的药代特性相关。随着药物的广泛使用及滥用，应特别提高警惕，特别值得一提的是如一些保健药品、避孕药物、非系统给药的药品、镇静类药品往往易被病者和医生忽视。这样原因的荨麻疹大多数皮疹发作为白天发作和症状加重，治疗主要是去除原因、联合长效的抗组胺药，必要时可适当应用糖皮质类固醇。

　　2、感染性慢性荨麻疹：除五官部位的慢性炎症外，目前特别要注意的泌尿生殖道的慢性感染：uu、Ct、真菌及特殊菌感染，消化道的幽门螺杆菌、寄生虫感染等。幽门螺杆菌的诊断可通过脲素（碳-14，C-14）呼气试验、胃部提取物病原学及组织诊断等。治疗多采用抗幽门螺杆菌三联疗法，适当联合抗组胺药。三联是用质子泵抑制：雷贝拉唑（波利特）10mgBid，亦可选用奥美拉唑20mgBid；抗生素：多选用克拉霉素0.25Bid，亦可加强联合阿莫西林、灭滴灵；胃粘膜保护剂及H2受体阻断剂如雷尼替丁或西米替丁等。连用3周为一疗程。对螺杆菌感染引起的荨麻疹常需同时联合H1受体的抗组胺药，常用依斯丁、地氯雷他啶及皿治林等。一般至少治疗3个月。

　　3、免疫性荨麻疹的治疗：广义上说，许多慢性荨麻疹都与免疫功能异常相关。所以对免疫干预的治疗适合于相关的大多数荨麻疹。一般方法应有抗组胺药、免疫调节药或免疫抑制药，常应用的免疫抑制药多选用雷公藤多甙、火把花根、硫唑嘌呤等，症状严重时亦可短期联用皮质类固醇。

　　4、血管性水肿血管性水肿原先称为血管神经性水肿，其他同义词有Quincke水肿（遗传性血管性水肿）、Caldwell综合征（获得性血管性水肿Ⅰ）和巨型荨麻疹。

　　遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema），又称为慢性家族性巨型荨麻疹，最初由Osler于1888年记载和命名的。遗传性血管性水肿特征性出现在10-40岁时。血管性水肿突然，且频繁发生，每2周发作1次，持续2-5d，终生如此。肿胀呈典型地不对称性，不出现荨麻疹或瘙痒症状。

　　25%因该病而死亡的患者是由于喉部水肿窒息而死，这是一种医疗急症。对急性遗传性血管性水肿的治疗选择是用浓缩或者新鲜冰冻血浆做置换治疗。短期预防（例如患者在治疗牙病、内镜检查和外科插管时），可以服用司坦唑醇（stanozolol）。一种与ε-氨基己酸有关的抗纤维蛋白溶解的氨甲环酸，较小剂量用于患者时，其不良反应小，可以治疗急性和慢性病例。

　　获得性血管性水肿（acquiredangioedema）获得性血管性水肿患者的症状不易与遗传性血管性水肿相鉴别，但前者在40岁以后发病，且无家族史。如同遗传性血管性水肿患者无瘙痒，不并发荨麻疹。本病可分为Ⅰ型、Ⅱ型和特发型获得性血管性水肿。Ⅰ型获得性血管性水肿是一种少见病，常与淋巴组织增生性疾病伴发。这些伴发疾病包括淋巴瘤（通常为B细胞型）、慢性淋巴细胞性白血病、未定型的淋巴组织增生病、骨髓瘤、骨髓纤维化、Waldenstrom巨球蛋白血症、单克隆丙种球蛋白病和T细胞淋巴瘤。

　　对Ⅰ型获得性血管性水肿的急性发作，治疗是通过市售、浓缩或者新鲜冷冻血浆直接置换C1酯酶抑制剂。对于严重或复发的病例，达那唑或司坦唑醇、合成性雄激素可选择应用。然而，Heymann指出，雄激素治疗Ⅱ型获得性血管性水肿患者是无效的，强调识别这些患者很重要。抗纤维蛋白溶解剂如氨基己酸或氨甲环酸有预防作用。停止使用氨甲环酸的维持治疗可能导致复发。免疫抑制剂在治疗Ⅱ型获得性血管性水肿时，通过降低自身抗体的产生而发挥治疗作用。系统性应用皮质类固醇有暂时的效果。血浆置换法是、另一种可考虑的治疗方法。

　　嗜酸粒细胞增多性发作性血管性水肿Gleich报道了4例患者，这些人有发热、体重增加、嗜酸粒细胞增多和嗜酸粒细胞主要碱性蛋白增多。没有潜在性疾病。许多作者后来证实了这些发现。这种疾病不少见。Okubo等证实，白细胞介素-5的水平在发作期间增高。治疗包括系统使用类固醇药物（这种疾病对低剂量类固醇很有效）和抗组胺药。

　　面部水肿与嗜酸粒细胞增多症Songsiridej等报道2例发作性面部水肿与嗜酸粒细胞增多症，患者体内的嗜酸粒细胞主要碱性蛋白沉积在组织内。每天口服泼尼松30mg，这2例患者效果良好。

　　Schnitzler综合征这是一种罕见的疾病（已报道26例）。Schnitzler综合征包括慢性无瘙痒的荨麻疹、原因不明的发热，致残性骨痛、骨质增生、血沉增快和巨球蛋白血症（通常为IgMk）。瘙痒不是一种特有症状（报道只有3例瘙痒）。发病年龄为29-77岁，没有性别差异。没有有效的治疗方法，虽然某些患者的骨痛和荨麻疹损害对使用系统性皮质类固醇治疗有效。

　　5、皮肤划痕症皮肤划痕症亦可在药物（青霉素）诱发荨麻疹后自然发生，并持续几个月。据报道，皮肤划痕症亦可与使用H2受体阻滞剂法莫替丁有关。它可以发生于甲状腺功能低下与甲状腺功能亢进、感染性疾病、糖尿病和绝经期间。所以尽可能去除这些原因是根本的治疗方法。第二代抗组胺药能抑制这种反应。

　　6、胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹由乙酰胆碱作用于肥大细胞而引起，其特征是细小、高度瘙痒的点状风团或者丘疹，直径约1-3mm，周围绕以红斑。常有激发因素包括运动、温水浴以升高体温0.7-1.0℃(1.2-1.8℉)或醋甲胆碱皮肤试验等。这些损害主要发生在躯干和面部。疾病不累及掌、跖部。皮损多持续30-90min，也可长达24h，可伴有支气管痉挛。家族性病例已有报道。

　　服用足够量的抗组胺药治疗有效，如西替利嗪20mg/d，氯雷他定10-20mg/d，在控制症状方面是有效的。羟嗪是标准疗法，开始时用大剂量羟嗪控制症状是必须的，以后只需要低剂量维持。虽然没有治愈，但通常数月或数年后可自行恢复。

　　7、冷性荨麻疹这种异质性疾病又划分为原发性（特发性）、继发性和家族性冷性荨麻疹。表现为暴露部位通常是面部和手部,接触寒冷可以产生水肿和风团。皮疹往往在寒冷时不发生，但在温度恢复后发生。1/3的冷性荨麻疹患者还有其他类型的物理性荨麻疹。1/4的患者是特应性体质。

　　原发性（特发性）冷性荨麻疹不伴有潜在的系统性疾病或者冷反应性蛋白。虽然呼吸道和心血管受损可以发生，但症状通常局限在暴露部位。这些人在冷水中游泳和冷水浴时，可以发生致命性休克。这种类型的冷性荨麻疹通常开始于成年人。冰块试验通常是阳性。

　　冷性荨麻疹的治疗是赛庚啶4mg，每天3次。据报道，第二代抗组胺药阿伐斯汀和西替利嗪有良好的效果。酮替芬亦有效。皮质类固醇无效。有些病例通过反复、增加接触寒冷以脱敏而有效。据报道，有1例患严重性冷性荨麻疹的18岁的患者，用此法成功地脱敏。重复外敷冰决，间隔30min1次，共7h，然后前臂浸泡在冷水中每小时1次，共4h，小面积皮肤可产生耐受性。然后其他肢体依次按此处理，最后是躯干部。1周以后，患者能耐受全身浸泡在冷水里5min而不发生荨麻疹。他坚持这种“脱敏法”，即12h1次，5min的冷水淋浴。他已6个月未复发荨麻疹，并继续他的每天冷水浴。

　　继发性冷性荨麻疹与潜在的系统性疾病并存，如冷球蛋白血症。其他伴发疾病包括冷凝纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、二期梅毒、肝炎和传染性单核细胞增多症。患者可以有头痛、低血压、喉头水肿和晕厥。冰块试验不推荐，因为它可促使血管闭塞和组织缺血。这种荨麻疹的治疗主要是去病因，可联合抗组胺药或皮质激素可提高疗效。

　　家族性冷性荨麻疹于出生后4个月时发病，为常染色体显性遗传型。皮损产生一种烧灼感，而不是瘙痒。它们可以有青紫中心，周围绕以苍白晕。皮损持续24-48h，可以伴有发热、寒战、头痛、关节痛、肌肉痛和腹痛。显著的特征是白细胞增多，它是首先可观察到的对寒冷的反应。家族性冷性荨麻疹对冰块试验产生阴性结果；据报道，患者皮肤更充分暴露于寒冷30min至数小时后，出现荨麻疹。皮肤活检证实为白细胞碎裂性血管炎。Kalogeromitros等相信这些特征明显有别于获得性冷性荨麻疹，后者缺乏相应的血清蛋白异常，缺乏过敏反应的症状。采用司坦唑醇治疗，8例患者中3例有效。

　　8、水源性荨麻疹1964年，Shelley和Rawnsley首次描述了由淡水或海水在任何温度下引发的荨麻疹。瘙痒性风团在皮肤与水接触的部位立即或者几分钟内发生，与温度和水源无关，30-60min内消退。汗液、唾液甚至眼泪能促使发生反应。水源性荨麻疹在上些病例有家族史，或与特应性反应和胆碱能性荨麻疹伴发。有报道称，系统性症状还有喘鸣、吞咽困难和呼吸困难。发病机制不清，但可能与水溶性抗原有关，这种抗原弥散到真皮内，引起致敏的肥大细胞释放组胺。

　　预先用凡士林涂于皮肤，可以预防发生风团。许多抗组胺药治疗有效。抗组胺药并用PUVA治疗亦有很好的临床效果。PUVA可防止皮损发生，但不能制止皮肤瘙痒。激发试验为身体上部用水做湿敷（35℃或95℉）30min。