药疹简述及中毒性大疱性表皮松解型药疹的临床思维

　　常见引起药疹的原因：

　　一、药物因素

　　1.解热镇痛药2.磺胺类3.安眠镇静类4.抗生素类5.中草药（单味药复方成药）6.其他：血清、抗癫痫药、呋喃类。

　　二、个体因素：过敏体质/机体病生状态影响/酶缺陷或抑制等。

　　药疹的发病机理：

　　一、非免疫性反应

　　1、免疫效应途径的非免疫性活化：某些药物药理上就有组胺释放作用，如Aspirin、吗啡、可待因、放射造影剂等。

　　2、过量反应：某些药物治疗量与中毒量接近，安全范围小，如白血宁、MTX等。

　　3、蓄积作用：肝肾功能下降，致药物排泄慢，用药长久→药物蓄积诱发药疹，如碘（溴）化物→痤疮样皮损。

　　4、光感作用。

　　5、酶缺陷或抑制。

　　二、免疫性反应

　　发病机理：与药疹有关的变态反应包括I—IV型

　　变态反应所致药疹的六个特点：

　　1、只发生于少数有特异性过敏体质的服药者

　　2、正常量或小剂量即可引发皮疹（一般与药理性质及服药量无关）

　　3、有一定的潜伏期（初4—20天，再用24小时之内）

　　4、皮疹多形，无特异性

　　5、有交叉过敏

　　6、皮质类固醇治疗有效

　　三、药疹的临床表现

　　1、固定型药疹

　　致敏药物：磺胺、解热镇痛药、催眠镇静药。

　　皮疹特点：一个/数个圆形或椭圆形界清的水肿性紫红斑，严重者可有水疱。

　　好发部位：皮肤粘膜交界处最多见—口周、龟头、肛门等。

　　转归：1）消退：停药1周左右红肿消退，但留有经久不褪的色素沉着斑；

　　2）复发：再服该药迅速在原处出现同样皮疹，可有范围扩大及皮疹增多。

　　2、荨麻疹型药疹

　　1）、致敏药物：血清、痢特灵、水杨酸类

　　2）、皮疹特点：同急性荨麻疹

　　3）、伴血清病样症状（发烧、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿等）

　　4）、转归：症状控制后愈后一般较好

　　3、麻疹/猩红热样药疹（发疹型药疹）最常见

　　1）、致敏药物：解热镇痛类、苯巴比妥、链霉素、磺胺

　　2）、发生部位：全身发生，以躯干为主

　　3）、皮疹特点：散在或密集，针帽至米粒大的斑（丘）疹，可相互融合泛发全身，可伴四肢颜面肿胀及紫癜

　　4）、全身症状：较少，有的伴畏寒发烧，但无麻疹、猩红热的症状

　　5）、转归：停药1-2周后皮疹变暗，糠/片状脱屑而痊愈

　　4、多形红斑型药疹

　　1）、致敏药物：磺胺、巴比妥盐、解热镇痛剂

　　2）、发生部位：皮肤（躯干四肢伸侧）及黏膜

　　3）、皮疹特点：a、皮肤：豌豆至蚕豆大圆形水肿性红斑，中心紫红或有水疱

　　b、粘膜：水疱→糜烂→溃疡

　　c、全身症状：伴高热、内脏功能障碍等

　　d、转归：重症多形红斑（Steven-Johnsonsyndrome）凶险！

　　5、紫癜型药疹

　　1）、致敏药物：巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等

　　2）、发生部位：双小腿（轻）→四肢躯干及粘膜（重）

　　3）、皮疹特点：散在/密集分布的淤点淤斑，中心可有血疱

　　4）、转归：用药时间可能较长。

　　6、剥脱性皮炎型药疹

　　1)、致敏药物：苯巴比妥、磺胺、苯妥英钠、保泰松、对氨水杨酸、青链霉素等

　　2）、发生部位：全身皮肤

　　3）、皮疹特点：

　　A.皮肤：红、肿、脱屑（手袜套样）伴毛发、指（趾）甲脱落

　　B.粘膜：口粘膜红肿、水疱、糜烂，眼结膜充血、水肿、分泌物增加

　　c.全身症状：浅表淋巴结肿大，伴脏器（肝肾、肺）受累，粒细胞增加或减少

　　4）、转归：凶险！（合并感染或全身衰竭而致死）

　　7、中毒性大疱性表皮松解型药疹（TEN）

　　1）、致敏药物：磺胺、解热镇痛药、抗生素、巴比妥盐

　　2）、发生部位：全身皮肤及黏膜

　　3）、皮疹特点：

　　a、皮肤：弥漫红斑基础上的松弛性水疱，尼氏征阳性，

　　b、溃破后似II度烧伤面

　　c、粘膜：糜烂面→溃疡

　　d、全身症状：显著，有高热、咽痛、呕吐等全身中毒症状，可伴蛋白尿及氮质血症

　　4）、转归：50%因继发感染、肝肾功能障碍而死亡，凶险！

　　8、痤疮样药疹：

　　长期服用碘（溴）剂、皮质激素等导致面胸背部痤疮样皮疹

　　9、光感性药疹：服用药物后（磺胺、四环素、灰黄霉素）后经光照发生的药疹

　　1）、光毒性药疹：任何人发生于曝晒后7-8小时，暴露晒斑

　　2）、光变态反应性药疹：少数人日晒后经一定潜伏期，暴露/非暴露部位出现湿疹样、荨麻疹样、苔藓样药疹

　　药疹的诊断

　　1、服药史

　　2、一定的潜伏期

　　3、临床特征：皮损多形性，突然发生、对称、进展快、伴痒等

　　4、过敏药物的判断：

　　1）、服药史

　　2）、用药时间与发病时间的关系

　　3）、通过疹型推断最可疑药物？

　　药疹的治疗

　　1、一般治疗

　　停用可疑致敏药物及结构相近的药物，以防交叉过敏及多重过敏

　　多饮水，以加速药物排泄

　　2、内用治疗主要包括：抗组织胺药、激素、IVIG、血浆置换等。

　　有关TEN应用激素的问题----原则

　　1.早期

　　一旦确定为TEN应立刻用药

　　2.足量

　　激素剂量选择为高剂量致冲击剂量

　　3.给药时间

　　一般给药时间为早晨八点，若需加量，可选择下午4点加量。

　　激素分泌的生理曲线特征：半夜1-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。

　　每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律

　　长期应用长效激素会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。

　　----疗程、种类及用法

　　1、当一个病人需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。

　　2、短疗程应用(7天之内)：强的松potid；地塞米松iv或im均可，可以直接停药。

　　3、长疗程应用（例如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等）需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，造成日后激素减药和停药困难，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

　　----激素用量

　　小剂量：20-40mg/d、中剂量：40-60mg/d、大剂量：80-100mg/d、冲击剂量：甲强龙1g/dx3d

　　----冲击疗法

　　1、疗法：甲强龙1000mg，加入5%葡萄糖100-200ml，静脉滴注1-2小时左右；

　　2、疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情笃重者的第一个疗程可用5天，疗程间隔期至少5天；

　　2、完成冲击治疗后恢复至冲击前剂量；

　　4、大部分病人在1-2个疗程后病情可有转机，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。

　　----冲击疗法的条件

　　血、尿、大便常规、血电解质、血糖、肝、肾功能，胸片、心电图，血压均正常者

　　60岁以下

　　无禁忌症：如消化道溃疡、胆囊炎、高血压、心血管疾病、糖尿病、白内障、青光眼、精神病、癫痫、对糖皮质激素过敏及不宜用大剂量糖皮质激素治疗者。

　　----冲击疗法的副作用

　　1、高血压与水钠潴留；

　　2、上消化道大出血；

　　3、精神症状；

　　4、猝死；

　　5、感染等。

　　----冲击疗法致猝死

　　原因：排钾过多，血钾大量进入细胞内，电解质紊乱。

　　预防措施：（1）冲击期间严格监测电解质

　　（2）在静脉滴注液中加入10%氯化钾10ml，静脉滴注。

　　----冲击疗法致感染

　　(1)一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。

　　(2)冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。

　　(3)但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。

　　(4)预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素，患者易死于感染。

　　(5)在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。