中国白癜风治疗指南解读

　　一、治疗目的

　　治疗的主要目的是控制皮损进展，促进白斑复色。治疗措施选择主要考虑病期、面积、型别、部位、年龄、病程等。治疗原则是尽早治疗，尽可能根据不同患者需考量的因素采取个性化的综合疗法。治疗细则介绍了各种治疗方法的实施。

　　二、治疗考虑的主要因素

　　治疗措施选择主要考虑6项要点：

　　1.病期

　　分为进展期和稳定期。进展期判定标准参考VIDA积分(VitiligoDiseaseActivityScore)：以近期内出现新皮损或原皮损扩大计分：6周内，﹢4；3个月内，﹢3；6个月内，﹢2；1年内，﹢1；至少1年内稳定，0。总分﹥1分即为进展期，﹥4分定义为快速进展期。

　　2.面积

　　分为4级(以手掌面积为体表面积的1％约略估计)：1级，轻度，＜1％；2级，中度，1％～5％；3级，中重度，6％～50％；4级，重度，＞50％。

　　3.型别

　　分为寻常型和节段型。寻常型又分为散发型、泛发型（50％）、肢端型和黏膜型。当时我们将局限型定为寻常型中的一型，而最近发表的全球共识已经将局限型界定为一种寻常型或节段型的暂时现象，其可能向两型中的一型发展。

　　4．部位

　　面部复色效果最好，口唇、手足部位复色效果最差。

　　5．年龄

　　分为成人和儿童白癜风。治疗效果儿童好于成人。

　　6．病程

　　早期疗效好，病程长者治疗效果相对较差。

　　三、治疗原则

　　治疗原则指出，应尽早治疗，尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合）。治疗应长期坚持，每疗程至少持续3个月以上。分为进展期及稳定期阐述：

　　(一)进展期白癜风

　　1.寻常型

　　（1）局限型：可外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂等；局部光疗［可选窄谱中波紫外线（narrowbandultravioletB，NB-UVB）、准分子激光及准分子光、高能紫外光等］；免疫调节剂（可选转移因子、胸腺肽、左旋咪唑等）。

　　（2）散发型、泛发型和肢端型：中医中药；免疫调节剂（参考进展期局限型）；VIDA积分＞3推荐系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。

　　2．节段型参考进展期局限型治疗。

　　（二）稳定期白癜风

　　1.寻常型

　　（1）局限型：外用糖皮质激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D？衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。

　　（2）散发型、泛发型和肢端型：NB-UVB；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。

　　2．节段型

　　自体表皮移植或黑素细胞移植（包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等）；其他参考稳定期局限型治疗。

　　四、治疗细则

　　（一）糖皮质激素治疗

　　局部外用糖皮质激素治疗适用于白斑面积＜10％的皮损。用超强效或强效激素。当时指出疗效最好的部位是面部和颈部，但目前对面颈部皮损主要推荐用钙调磷酸酶抑制剂。《指南》特别指出，要注意激素长期应用的不良反应。实际应用中，除面、胸、背部外，外用激素的不良反应并不像人们所担心的那样严重。

　　系统用糖皮质激素治疗主要适用于泛发性快速进展期白癜风患者。可小剂量口服泼尼松每日0.3mg/kg，连服1.5～3个月，无效中止。见效后每2～4周递减5mg，至隔日1片，维持3～6个月。或复方倍他米松lml，肌内注射，每20～30天1次，可用1～4次。由于其不良反应多，不建议长期系统用激素治疗。作者本人较少应用激素治疗白癜风，对快速进展期患者，为尽快控制病情，前3天通常加倍使用，减药及停药较早。在快速控制疾病进展后，依靠中药及免疫调节剂继续治疗。

　　（二）光疗及光化学疗法（PUVA）

　　1．局部光疗局部光疗有NB-UⅤB、308nm准分子激光及准分子光等。每周治疗2～3次，起始剂量为最小红斑量的70％（约150mJ/cm2），以后每次增加10％～15％，直至出现红斑，维持红斑量继续治疗。讨论时对高能紫外光及氦氖激光意见不一。由于高能紫外光疗效较差，正常皮肤色素沉着时间太长，氦氖激光疗效不肯定，笔者认为这两种光的治疗应予淘汰。

　　2.全身光疗全身NB-UⅤB治疗适用于年龄＞9岁，白斑累及面积＞20％的患者。对年龄＜9岁，皮损泛发的进展期并能密切配合治疗的儿童也可应用。治疗方法：起始剂量为最小红斑量的70％，以后每次增加10％～15％，直至淡红斑出现。每周照射2～3次。部分患者对NB-UVB可产生光耐受性，治疗次数及疗程视个体光敏感性而定（继续光疗色素岛面积不再增加考虑光耐受产生）。出现耐受后可休息3～6个月再继续治疗。

　　指南用了较大的篇幅叙述PUVA，就目前应用情况看，PUVA必将由方法更简便效果及安全性更好的NB-UⅤB取代。

　　（三）移植治疗

　　适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植及单株毛囊移植等。自体表皮片移植及表皮细胞悬液移植操作方便，且疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可以提高临床疗效。存在问题：复色局部可出现色素深于周边正常皮肤，残留花斑样白；供皮区色素沉着或脱色，或轻微瘢痕形成。

　　随着细胞培养技术的改进，黑素细胞能在短期内扩增数10倍，为大面积节段型白癜风的自体黑素细胞移植治疗带来了希望。

　　（四）钙调神经磷酸酶抑制剂

　　外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司霜。治疗时间为3个月～1年。复色效果最好的部位是面部和颈部。黏膜部位和生殖器部位也可以使用。

　　（五）维生素D？衍生物

　　外用钙泊三醇及他卡西醇可用于治疗成人白癜风，每日2次外涂。维生素D？衍生物可以与NB-UⅤB、308准分子激光、PUⅤA等联合治疗，也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用钙泊三醇或他卡西醇可增强NB-UⅤB治疗白癜风的疗效。由于钙泊三醇及他卡西醇具有对UⅤA和UVB的光保护作用，所以建议光疗前1日晚上使用。

　　（六）中医中药

　　中医中药是我国白癜风治疗的一大特色，但由于其特殊性，难以用统一的方剂及获得循证医学证据。指南中只能提出一个大的原则，指出需辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上，进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。需要指出的是，中药方剂中大多带有刺蒺藜，我们的院内制剂“白净颗”、“白净胶囊”中过去均含此成分，出现现过肝损害的患者，特别是儿童患者，经反复分析，去除此成分后，再未发生肝损害。

　　（七）脱色治疗

　　主要适用于白斑累及面积﹥95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。常用脱色剂：20％莫诺苯腙（氢醌单苯醚），每日2次，连用3～6周；也可用20％4-甲氧基苯酚霜（对苯二酚单甲醚）。因为目前国内尚无这些药物，指南只是引用资料。临床实践中我们采用Q755nm激光疗效颇满意。从激光的特性看，Q694nm激光（红宝石）可能更佳。

　　（八）遮盖疗法

　　用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂擦白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

　　（九）儿童白癜风

　　局限性白斑：＜2岁的儿童，一般外用中效糖皮质激素治疗，采用间歇外用疗法（用4周，停2周），2个月内无反应则可能无效，需换用其他治疗方法；＞2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部外用维生素D？衍生物可能加强激素的疗效。局部钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司软膏及吡美莫司霜等对儿童白癜风效果较好（＞2岁的儿童）308nm准分子激光可用于治疗＜2岁儿童。临床治疗中，我们对＜2岁的儿童应用钙调神经磷酸酶抑制剂，未发现可见的不良反应。

　　泛发白斑：＞9岁的儿童，皮损面积＞20％，采用NB-UVB治疗。＜9岁的儿童皮损泛发也可以考虑采用NB-UVB治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5～10mg/d，连用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重复治疗1次。

　　（十）辅助治疗

　　应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、锌剂、钙剂及硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。由于未达成一致意见，维生素C未被列入辅助治疗药物中，临床上我们将其作为抗氧化成分之一与其他抗氧化药物起应用。