谈谈维A酸药物治疗痤疮体会

　　对痤疮的治疗目前已经有很多种方法，从口服药、外用药到各种物理治疗以及光电治疗。但是不管用什么样的方法，维A酸类的药物一直是痤疮治疗中当仁不让的不可或缺的重要工具之一。

　　一、痤疮概述

　　关于痤疮的定义，我想皮肤科专家同道都已了然于心。但是在这里我还是要强调一下，因为我们平时在门诊，常常会发现有一些患者在看皮肤科前会先去看内分泌、妇科，而不是先来看皮肤科。因为TA觉得是内分泌失调，而不是皮肤病。其实痤疮是皮脂腺的炎症，毛囊皮脂腺单位的慢性炎症，毫无疑问是我们皮肤科的疾病。

　　一般的在门诊上我都会拿出三到五分钟的时间给患者讲她这个痤疮的病因是什么。关于痤疮的病因，我想每一个皮肤医生都非常清楚，但是我们的患者并不清楚。如果我们在平时的门诊中拿出来三五分钟的时间给患者讲清楚痤疮的病因，让患者清楚痤疮是一个慢性病，治疗是一个漫长的过程，这样才能医患同心战胜痤疮。

　　二、常用维A酸类口服药

　　我们用的最多的维A酸类药物是【异维A酸】和【维胺酯胶囊】，这两个药我一般都会用到。现在痤疮发病年龄也越来越低，有很多十几岁的孩子开始长痤疮。对于年龄比较小的，我倾向于用【维胺酯胶囊】。那么对于重度的或者囊肿性的结节性的痤疮呢，【异维A酸】是首选。

　　三、维A酸类口服药的疗程、总剂量

　　关于【异维A酸】治疗中重度痤疮和难治型痤疮已经达成了共识，它是一个首选的药物。但是这个药比较特殊，跟患者的体重、严重程度以及依从性密切相关。对于重度痤疮，我一般会选择从20mg开始治疗，不会选择更大的剂量。因为如果这个药一开始就用比较大的剂量，患者不良反应出现的几率会比较高，耐受性也会降低。其实从20mg开始治疗，基本上就可以控制了。当然如果体重大于60公斤以上的患者，可能需要增加给药剂量。

　　“欧洲指南”推荐的剂量是从0.5mg/kg/d开始。另外，维A酸类药物是脂溶性的，建议和食物同服，会增加药物有效性，所以一般都建议吃饭的时候同时吃药。

　　刚才已经讲到了，维A酸类药物比较特殊。因为在早期使用时，尤其是前两到三周，有的人甚至在一个月之内，副作用会比较集中的体现出来。其实一个月之后各种副作用都会减轻，尤其是口干、唇炎的情况。所以我们现在的共识以及我个人在临床经验都是从20mg开始用，不会一下子用太大剂量。

　　另外就是疗程的问题，好多痤疮老患者自己都非常清楚，来了就会说：大夫，这个药是不是要吃到一个总量才会不复发？我在临床中发现确实是这样，异维A酸起效一般是在四周左右，患者临床症状会得到比较好的控制，但是整个维持下来至少要二十周，有的甚至需要二十四周、二十八周。如果疗程不够容易反弹或者出现一个复发的情况。所以疗程一定要够，一个是剂量、一个是疗程。在剂量上我们可以不要一下子给太大剂量，但是疗程一定要够。

　　四、维A酸类药物治疗痤疮的

　　安全性及副作用

　　接下来我还要重点讲一下：维A酸类药物治疗痤疮的安全性以及可能出现的副作用。

　　其实我们使用【异维A酸】类药物治疗痤疮应该有十五六年的临床经验了，我个人觉得它还是非常非常安全的。我们大量的临床研究报告也显示：异维A酸治疗痤疮的安全性非常高，虽然它有一些副作用，尤其是有一些常见副作用出现，但总体的安全性还是比较高的。

　　异维A酸在1982年已经通过FDA批准用于治疗痤疮，在我国应用异维A酸治疗痤疮也有二十多年的历史。这二十多年来用异维A酸治疗痤疮，整体的报告显示都是安全有效，也是治疗重度痤疮的一线药物。

　　关于维A酸类药治疗痤疮。它的有效性已经得到了众多皮肤科医生的认可。但是也有很多医生会有一些顾虑，就是担心药物的副作用，所以我们一定要在最佳时机，有效的把握使用这个药物。我们熟悉了它的安全性以及它的副作用才能够正确地使用这个药，避免在最应该使用这个药的时候，因为没有使用而导致患者的病情加重，或者是错失了最佳治疗的时机。

　　??这个是异维A酸常见的副作用，我们看一下这个表。它主要的副作用是【皮肤粘膜干燥】的问题，而这个皮肤粘膜干燥的问题确实是几乎每一个患者都会出现这种副反应。但这种副反应多数患者都能够耐受，而且随着时间的延长这种副作用也在逐渐减轻，并没有加重。另外它最大的副作用就是【致畸】的问题，但其实如果避开育龄妇女使用这个药，其他的副作用都是可逆的，也就是停药之后它的副作用都会消退。

　　??这个是【罕见的副作用】。说实话在临床中这些副作用我还真的没有见到过。这个药的说明书写的非常厚也非常多。我们好多患者拿到了说明书会看，看完之后就会被吓得不敢用这个药，包括我们有些临床医生也一样。其实这个药用的时间越长，你对它就会越放心，因为它这些副作用确实是非常罕见。

　　??提到异维A酸的副作用，这里还不得不提到的就是对【精神因素】的影响。可能很多临床医生都知道很多年前有过的一个案例：有人吃了这个药之后抑郁了，甚至最后....但是我们有大量的临床研究显示：不能够确定是异维A酸造成的抑郁。因为我们很多患有痤疮的年轻人，由于痤疮对外貌的影响而造成了社交障碍，情绪低落甚至睡眠障碍等等，也就是说痤疮本身就会引起患者的情绪和精神上抑郁的影响。那么，如果出现这种精神上影响的话就赶紧停药，这种副反应就会消失。所以我们在临床中要注意观察患者有没有这方面的倾向。

　　关于肝功和血脂，“欧洲指南”建议，在治疗后一个月和三个月做肝功和血脂的检查。我个人在临床中是这样的：如果患者的肝功和血脂都没有问题，我只会在三个月帮TA做一次检查。三个月查一次基本上没有问题就没有什么问题。

　　我有一个病人，一个特别严重的囊肿型痤疮服用异维A酸的小伙子，我的印象特别深，他是一个特别明显的受益者，他吃了一年多。我当时都有点害怕，劝他不要再吃了，他说我每三个月自己都会去查一下肝功和血脂，都没有问题。其实这个药在这方面的安全性还是大可放心的。

　　五、医患关系

　　最后和大家聊一聊与痤疮患者医患沟通的重要性。

　　我常常说皮肤科医生就是半个心理医生，尤其是对于痤疮患者。痤疮患者多数集中在青少年，这部分患者对自己的外貌非常在意，而对疾病的认识又不足。往往会有一些情况，比如用药之后痤疮突然加重了。如果我们沟通到位，患者是不会中断用药的。但是我常常会遇到一些患者，他来看病出具的病例会显示开的是异维A酸。我就问他这个药非常好，你为什么不吃了？他说别提了，这个药我越吃我越严重。这说明什么呢？说明我们的早期沟通不够造成了患者的依从性不好。

　　所以就像我在开始的时候讲的，一般我都会拿出几分钟的时间先跟患者聊一聊这个病的病因，以及在治疗过程中可能会出现的各种各样的问题。我会告诉TA：你在吃药后两到四周可能会出现一过性的加重；有可能会出现嘴唇特别干燥、粘膜干燥症甚至会有鼻子出血，或者是皮肤伴随的干燥，个别人还会出现干燥造成的骚痒。只要讲清楚了，在患者意料之中的，多数都不会中断治疗。而如果没有中断治疗，患者在四周的时候会取得一个比较好的效果。

　　另外，还要嘱咐我们的患者，吃药的过程中一定要做好保湿和防晒。因为吃异维A酸皮肤会非常干，尤其是四周的时候。要适当的保湿，同时要防晒，避免痘痘肌肤在恢复的早期形成的痘印，由于紫外线的刺激增加了这个痘印的色素。

　　刚才有讲到痤疮患者们往往不是很自信，同时这个疾病对TA的生活的影响也非常大，所以在聊天的过程中，一个是告诉TA病能治好；另外一个是告诉TA这个病在治疗的过程中会出现什么样的副作用，怎么去预防，怎么去应对。他们心里有数就不会中断治疗。

　　还有非常重要的一点：一定要患者知道这个病的治疗是一个漫长的过程，至少需要四到六个月。我一般都会跟患者讲，你要有耐心和细心。我开药也会开一个月的而不是一周，因为大家都知道一周根本看不到效果，一个月来复诊的时候看到了效果，患者的依从性就会更好，也对你会更加信任。

　　这一点是非常重要的。其实很多时候患者用的药往往都是我们熟悉的异维A酸类的药物，为什么没有坚持或中断了？或者用患者的话说看了很多地方总是反反复复。我个人的总结就是沟通不到位。因为沟通不到位，患者不知道什么时候起效，不知道要吃多久的药，可能吃了两周突然加重，就中断用药了，也或者吃了四周，见到明显效果就中断用药了。所以，一定要告诉患者遵医嘱定期来给我看。我的患者一般都是一个月来一次，一般三到六次基本上都会得到一个比较好的控制。