浅谈黄褐斑的诊疗（三）——联合治疗篇

　　浅谈黄褐斑的诊疗（三）

　　——联合治疗篇

　　随着社会经济的发展，群众对黄褐斑的治疗欲望越来越高，但是黄褐斑却是一个治疗难度较高，治疗时间较长的皮肤病，整个诊疗过程中非常考验医生的临床水平与沟通能力，更考验患者的耐心。目前认为黄褐斑可能与妊娠、口服避孕药、内分泌功能紊乱、某些药物、化妆品、遗传因素、神经精神状况、紫外线照射及过度刺激皮肤甚至某些内脏疾病等因素有关。黄褐斑分为很多类型：根据色素位置可以分为：表皮性、真皮性和混合型；根据发生机理可以分为：色素型、色素优势性、血管型、血管优势型。治疗黄褐斑的方法众多，外用药物、西药、中药、激光、化学剥脱等，但疗效欠佳，所以目前多主张联合治疗，个体化治疗方案。

　　联合治疗方案包括：口服药物、局部用药、物理治疗等。

　　口服药物

　　目前临床上最常用的口服药物为氨甲环酸，又称传明酸、止血环酸，英文名称：TranexamicAcid，化学名称：对氨甲基环己烷甲酸、反式－4－氨甲基－环己烷甲酸。最新研究显示氨甲环酸是通过抑制酪氨酸酶产生增强作用的血浆酶原激活体（su-uPA），使酪氨酸酶失活，从而达到消退色素治疗黄褐斑的目的。口服氨甲环酸片对黄褐斑有很好的疗效，不良反应少，可以作为黄褐斑的首选治疗方法，日本学者建议黄褐斑患者常规用量为每次0.25g，2次/日，可长达几年，其副作用几乎没有，也未发现耐药性。其最常见的不良反应史轻度的胃肠道反应和月经量减少。目前临床上尚未见长期小剂量服用氨甲环酸治疗黄褐斑而导致严重不良反应的报道。少量在怀孕期间使用氨甲环酸的数据显示对胎儿没有危害，当然，鉴于风险仍不推荐孕妇常规使用，所以孕妇慎用。氨甲环酸在乳汁内的含量很低，不会对婴儿产生影响，哺乳期妇女可以使用。口服氨甲环酸至少需要三个月以上的疗程且不建议突然停药，这在之前的《浅谈黄褐斑的诊疗（一）——口服氨甲环酸》中已有较为详细的阐述。氨甲环酸对于表皮性和血管优势性、血管型效果比较好，一般情况下建议患者配合谷胱甘肽片、维生素C、维生素E等其他口服药物效果更好，也能在必要时给医患双方提供更多的选择。另外，中医辨证治疗黄褐斑也可以起到不错的辅助治疗效果，根据辨证类型使用如疏肝补肾、解郁化瘀等中药组方或中成药物联合治疗。

　　外用药物

　　目前，黄褐斑的外用药物种类很多，包括各种乳膏、面膜、果酸换肤液、胶原敷贴、原液或精华液等。临床上使用较多的如：2%氢醌乳膏、丝白祛斑霜、氨甲环酸敷贴面膜、左旋维C原液或精华液等。短期使用含2-4%氢醌、地奈德和维甲酸的乳膏或者使用果酸换肤治疗等方法可以起到较快的明显疗效，但不建议长期使用，且刺激性和色素沉着等风险较高，氨甲环酸面膜和左旋维C原液外涂或者胶原敷贴等治疗虽起效较慢但安全性更高，对于一种需要较长时间治疗的“慢性病”，往往安全性和可接受性更应该放在第一位。

　　光电物理治疗

　　黄褐斑的物理治疗，包括各种注射疗法、光电设备治疗以及导入治疗等。

　　1、氨甲环酸、维生素C、谷胱甘肽联合注射法就是曾经在美容医疗机构风靡一时的美白针，效果比较明显，但是由于疗程时间比较长，对于患者的依从性来说是有挑战性的，而且口服效果也很好，因此目前多建议口服。注射的副作用与口服相似，但是如果滴注速度太快会引发头痛等问题。

　　2、水光注射治疗

　　注射用药包括左旋维C和氨甲环酸等，其原理为直接注入药物，抑制酪氨酸酶产生，从而加强色素代谢起到治疗效果，注射区域要严格注意无菌操作，治疗后须做好保湿和修复护理。一般每月一次，连续治疗6次以上。但由于水光针注射对于皮肤屏障是否有破坏目前还没有最终结论，而且水光针由于疼痛和后期护理比较麻烦。所以治疗黄褐斑时水光针比较少应用。

　　3、各种光电设备治疗黄褐斑

　　包括调Q-YAG1064脉冲激光、强脉冲光（IPL）、非剥脱性Lux1540nm点阵激光和黄光照射等。Q-YAG激光和IPL治疗黄褐斑的原理大致相同，均为黑素颗粒选择性吸收激光能量，进而致使其瞬间爆破成小碎片，最终被体内吞噬细胞吞噬清除，达到加速病灶处黑素代谢而不损害正常组织细胞的目的。而根据所使用激光的波长，原理上波长为1064nm的脉冲激光对真皮型、混合型和色素型、色素优势型黄褐斑效果较好，而波长590nm及640nm的强脉冲光（IPL）则对表皮型和血管型、血管优势型效果较好。非剥脱性Lux1540nm点阵激光为直接对黄褐斑部位进行磨削，因使用平行模式激光输出，能量保持均衡且可避免汽化而对皮肤造成热损伤、色素沉积等情况。LED黄光照射为波长590nm的窄谱高纯度光，可被皮肤纤维原细胞充分吸收，能减少黑素生成同时促进表皮修复。不论是何种激光照射治疗，目前均主张以低能量无损伤为宜，治疗间隔时间多在2-4周，治疗时间要求6个月以上。

　　结合前面所述的黄褐斑发病的病因和分型，在黄褐斑的治疗上，所应用的治疗方案从来都不是一成不变的，不管使用哪些医学干预手段进行联合治疗，其基础均是患者的高度配合和充分的交流沟通。所有的治疗干预手段均须与防晒、合理饮食、合理作息、保持心理平稳、使用正确的护肤产品以及积极治疗内脏原发疾病等方法相结合，设计个体治疗方案，随着随病情变化进行调整，才能取得较为满意的治疗效果。

　　以上治疗方案内容为笔者自己近年来诊疗黄褐斑的临床数据资料和经验以及检索参考近5年来国内外相关专业文献后所编写，不足之处敬请谅解！