激光和强脉冲光治疗酒渣鼻的治疗进展

　　酒渣鼻是一种发生于面部尤其是面正中的皮肤病，主要表现为弥漫性潮红，伴丘疹、脓疱和毛细血管扩张，还可伴眼部疾病。临床上分4型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型［1］。酒渣鼻的治疗包括药物和激光，激光在治疗酒渣鼻毛细血管扩张和鼻赘方面，具有独到的优势，现主要概述激光和强脉冲光（IPL）治疗酒渣鼻的进展。

　　1、IPL

　　是非相关脉冲光源，波长为500~1200nm，利用选择性光热作用原理，血红蛋白被特定波长选择性吸收，从而破坏血管，避免周围正常组织损伤。IPL能有效改善酒渣鼻和毛细血管扩张症，根据临床表现选择不同的滤光片，如560nm滤光片能更好地治疗皮肤表浅的毛细血管扩张，治疗红斑的疗效更好。420nm滤光片能通过光热作用破坏表浅皮脂腺，从而改善痤疮样皮疹。将光能量分为2、3、4个脉冲进行照射，间隔不同的脉冲延迟时间，脉冲与脉冲之间可促进皮肤冷却，减少周围皮肤损伤及色素沉着的概率［2］。IPL治疗酒渣鼻安全性高，除一过性轻度疼痛、肿胀和潮红外，无明显不良反应。

　　Lim等［3］分析IPL治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张疗效是否与酒渣鼻的严重程度、年龄、性别和部位有关，结果发现，中重度患者和年龄＜40岁的疗效较好。用激光多普勒扫描测量血流和精细摄影技术客观和定量评估IPL治疗前后酒渣鼻毛细血管扩张和红斑情况，结果显示，治疗后血流下降30%，双颊毛细血管扩张下降29%［4］。

　　2、脉冲染料激光（pulseddyelaser，PDL）

　　PDL可安全有效地治疗血管性病变，治疗原理是血管的靶组织血红蛋白被特定波长选择性破坏。高能量、短脉宽的PDL治疗后容易出现紫癜［5］。PDL波长靠近血红蛋白吸收峰值577nm，靶组织为表浅的脉管系统。第二代595nmPDL较第一代585nmPDL安全性更高，脉宽更长，发出各种能量密度，能有效治疗酒渣鼻，紫癜和色素沉着的发生率更低［6］。临床常选择短脉宽0.45ms或1.5ms治疗面部毛细血管扩张，但由于术后出现紫癜，从美观角度难以接受。关于使用长脉宽降低发生紫癜的风险，Jasim等［5］推荐长脉宽（6ms）PDL改善酒渣鼻毛细血管扩张症状，结果显示，75%患者单次治疗的改善率>25%，未出现术后紫癜和并发症。Baek等［7］为了减少紫癜，使用足够的能量密度，将高能量密度分成5个脉冲重复照射酒渣鼻，脉宽为6ms，间隔2周，共治疗10次，8例酒渣鼻患者红斑和毛细血管的指数明显下降，达到中度到显著的改善，无1例出现色素沉着和紫癜，值得推荐。

　　目前有关PDL能否治疗酒渣鼻丘疹脓疱期尚存争议。Berg等［8］认为，PDL治疗酒渣鼻丘疹脓疱期无效，原因可能为酒渣鼻的病理不仅关系到血管的病变。Neuhaus等［9］比较PDL和IPL治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张的疗效，结果表明，IPL和非紫癜性PDL在治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张型具有相同的作用和安全性。在减少鼻翼部扩张毛细血管上，PDL的疗效好于IPL，其原因可能是样本例数较少，也有可能是鼻翼部特殊的解剖位置使得IPL治疗时，水晶片无法很好的贴合鼻翼部皮肤，因此，治疗操作时，要注意使用冷凝胶。

　　3、长脉宽Nd:YAG激光

　　可有效治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张期和丘疹脓疱期［10-11］。由于高能量长脉宽Nd:YAG激光可加热凝结整个血管壁，鉴于血红蛋白对1064nm波长的吸收系数较低，因此，必须采用极高能量密度（>150J/cm2）。同时，由于水是1064nm的竞争性吸收体（虽然氧合血红蛋白的吸收率是水的10倍），此疗法也较易对周边血管造成损伤（如烧伤），而且治疗时痛感较强，风险大，少数发生水疱、色素沉着和瘢痕。尽管长脉宽Nd:YAG激光不是治疗面部毛细管扩张和酒渣鼻的首选疗法，但其穿透深，可治疗深部血管病变，是治疗面部顽固性毛细血管扩张的另一种有效方法。如使用最近上市的双波长（595＋1064nm）激光，可首先使用PDL作用于血红蛋白，使氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白，而后者对Nd:YAG激光的吸收更有效。联合使用595和1064nm治疗血管疾病有协同效果，可降低Nd:YAG激光所需能量，但优化参数尚待进一步评估［12］。

　　目前也有新型的双波长工作平台（长脉宽755nm翠绿宝石激光+长脉宽1064nmNd:YAG激光，LPAN），翠绿宝石激光穿透皮肤的深度较PDL激光的深度高50%~75%［13］。Seo等［13］比较LPAN与585nmPDL治疗酒渣鼻的疗效，结果显示，两组红斑降低率（P=0.812；3.6%，2.8%）差异无统计学意义，但PDL发生不良反应（例如水疱）的概率较LPAN高，两组均无严重的不良反应。LPAN更适合治疗病变较深的血管病变。因此，如酒渣鼻用传统的PDL疗效不佳时，可选择长脉宽755nm翠绿宝石激光。

　　对比Nd:YAG激光与PDL改善酒渣鼻的疗效，尚存在争议。Salem等［14］比较Nd:YAG激光与（脉宽为10ms）与PDL治疗酒渣鼻红斑-毛细血管扩张期的临床疗效和皮肤P物质的表达，结果73.3%使用Nd:YAG激光的患者与53.3%PDL患者治疗后P物质明显下降，P物质的下降与红斑和毛细血管扩张等级呈正相关，故Nd:YAG激光疗效更佳。而Alam等［15］则证实，595nmPDL比毫秒级1064nmNd:YAG激光治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张期的疗效更佳，减少红斑改善率PDL和Nd:YAG激光分别为52%和34%，而治疗时患者疼痛感以PDL更强。

　　4、光动力治疗（photodynamictherapy，PDT）

　　目前光动力治疗酒渣鼻尚存争议。Friedmann等［16］报道，光动力改善酒渣鼻取得良好疗效，且用不同光源（蓝光、红光和IPL）等多种组合作为光动力的光源，疗效差异无统计学意义。Togsverd-Bo等［17］认为，PDL和PDL联合光动力治疗酒渣鼻丘疹脓疱期，疗效不佳。

　　5、CO2激光和铒激光

　　剥脱性CO2激光和铒激光用于改善酒渣鼻鼻赘期，切除多余的皮脂腺，重塑鼻部外形，但可能会遗留瘢痕和色素沉着，限制应用［18］。

　　6、点阵激光

　　治疗原理是利用局灶性光热作用，照射皮肤后形成微治疗带，每个微治疗带周围保留正常组织，从而降低瘢痕形成和色素沉着的风险［19］。已有相关文献报道，点阵CO2激光能安全、有效改善酒渣鼻轻度鼻赘期［20］。

　　7、微针射频

　　微针射频是近年的新型技术，通过针尖处发射射频能量，直接到达真皮不同深度点热凝固，刺激和诱导胶原蛋白重组和再生，选择性破坏毛囊皮脂腺、大汗腺，不损伤表皮，停工时间短［21］。用微针射频治疗酒渣鼻，可通过减少炎性因子、自身免疫和血管受体的表达，从而将红斑指数改善13.6%［22］。

　　8、激光联合治疗酒渣鼻

　　Moreira等［23］报道，用CO2激光改善鼻赘期，治疗5次后，再用3个疗程PDL改善红斑、毛细血管扩张和生活质量，取得满意疗效。光电技术平台包括两个装置：光谱470~980nm强脉冲光联合双极射频，用于治疗酒渣鼻红斑毛细血管扩张可获良好疗效。有作者认为，IPL治疗酒渣鼻有效，联合射频能针对较粗的血管扩张，且有利于改善皮肤纹理［24］。

　　CO2激光联合双极电凝治疗酒渣鼻鼻赘期，联合作用有利于切割肥厚的组织，术中出血小，术后患者外观改善明显，且疼痛感减轻［25］。

　　9、结语

　　临床上不同类型的酒渣鼻可选择不同的激光，如红斑毛细血管扩张期多选择IPL、PDL和长脉宽Nd:YAG激光；丘疹脓疱期多数选择药物，IPL和长脉宽Nd:YAG激光治疗能取得部分改善；鼻赘期多选择CO2激光、铒激光和点阵激光。联合多种激光和光电技术治疗，可逐渐改善酒渣鼻潮红、毛细血管扩张、毛孔粗大和鼻赘的问题，临床疗效更佳。