防不胜防，皮肤科这些坑（一），你跌过吗？

　　人的一生不可能不犯错误，医生也不例外，毕竟医生不是神。

　　毋庸置疑，每一个医生都不想误诊发生在自己的病人身上，但这只是一个美好的愿望。

　　从古至今，都有医生在诊治疾病过程发生错误的历史记载，这一切，告诉我们医疗错误不可避免。在我国古代，就有专门记载错误认识人体解剖和疾病诊治的专著——《医林改错》。这说明医生误诊和为改正错误所作的努力自古就存在。

　　皮肤科医生也不例外，皮肤病多达两千余种，不要说是误诊了，有些罕见病，全世界范围只有几例或几十例，可以说根本就没见过。除了一些少见、罕见病外，临床上有一些相对常见的疾病，因表现不典型或是疾病个体差异，加上医生主观判断上的失误，误诊在所难免。

　　一起来看一下皮肤科这些坑！

　　1.带状疱疹：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的，病毒首先侵犯神经，患者往往先有神经痛症状，然后才出现疱疹。从疼痛到出现典型的红斑、水疱，1-5天不等，也有个别患者仅有疼痛不出现任何红斑、水疱，亦有疼痛伴红斑，不出现水疱。在这1—5天的“时间差”里，还有不出现典型皮疹的患者，很容易误诊。

　　头面部的易误诊为偏头痛、牙痛；肩部的易误诊为肩周炎；胸腹部的易误诊为心绞痛、肋间神经炎、胸膜炎、胆囊炎，阑尾炎；腰部的易误诊为结石、椎间盘突出、腰肌劳损；下肢的易误诊为坐骨神经痛等。

　　带状疱疹在皮肤科，医生警惕性比较高，误诊几率较小。而其他科室，如基层全科、内科、外科误诊率相对高一些。主要与专业特点及疾病表现不典型，医生主观判断偏差有关。

　　提醒大家，只要是半侧身体不明原因出现较为强烈的阵发性烧灼样、针刺样疼痛，这时候要想到带状疱疹，嘱患者注意观察皮肤变化，及时复诊。

　　2.特异性皮炎：特异性皮炎是一种与遗传相关，具有特应性的慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，又称异位性皮炎、遗传过敏性皮炎。主要表现为皮肤湿疹样变，伴有皮肤干燥、剧烈瘙痒，严重影响患者的生活质量。病因尚不完全清楚，可能是遗传易感性与环境因素共同作用的结果，通常自婴儿期或儿童期发病，常伴有血清IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞增多，患者或家族中易发生哮喘、过敏性鼻炎和湿疹等过敏性疾病。

　　值得注意的是，我国特异性皮炎的发病率在不断升高，而诊断率却不高，这其中大部分都诊断为了湿疹。有专家称国外特异性皮炎和湿疹的诊断率和国内正好相反，我们是湿疹诊断率远远高于特异性皮炎，国外则是特应性皮炎诊断率高于湿疹。

　　目前对于湿疹这一诊断，大多数学者认为，湿疹是不明原因皮炎的暂时性诊断。诊断湿疹没有错，不应认为诊断为湿疹就没事了，应详细追问病史、观察病情、注意随访等，争取给予明确原因的诊断，如特应性皮炎、脂溢性皮炎、接触性皮炎等。

　　3.梅毒：梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）。

　　由于梅毒临床表现多样性，尤其是二期梅毒疹，皮损类型包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，因此梅毒在皮肤科被称为“模拟大师”，很容易误诊。

　　一期梅毒硬下疳易误诊为固定性药疹、生殖器疱疹等；二期梅毒疹易误诊为寻常型银屑病、病毒疹、玫瑰糠疹、扁平苔藓等。

　　提醒大家，临床遇到性活跃人群，出现生殖器无痛性溃疡或皮肤泛发性皮疹，无瘙痒感，不要轻易下结论，注意筛查梅毒。

　　4.红癣：红癣由一种棒状杆菌引起的皮肤病，常见于腋下、股部等处，病变部位皮肤为砖红色，不痒，直接镜检真菌为阴性。

　　红癣有时候被误诊为股癣，红癣皮损为境界清楚边缘不规则的红色、棕红色或褐色斑片，一般无瘙痒感。股癣则是环状或半环状斑片逐渐向四周扩展，中央逐渐消退，边缘境界清楚，其上有丘疹、水疱或结痂，常伴有瘙痒。可以直接显微镜镜检和伍德灯检查协助诊断。

　　5.疥疮：疥疮是由疥螨在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。可在家庭及接触者之间传播流行。临床表现以皮肤柔嫩之处有丘疹、水疱及隧道，阴囊瘙痒性结节，夜间瘙痒加剧为特点。

　　对于皮肤科医生来说见了疥疮肯定不会放过，一是患者瘙痒非常痛苦，迫切需要治疗，二来相对于其他皮肤病，疥疮治疗效果立竿见影。治疗疥疮应该是皮肤科医生的拿手好戏，但是如果马虎大意，或是患者不规范治疗，导致皮损不典型者，会把疥疮误诊为湿疹、痒疹。

　　临床上有一种特殊类型疥疮，称之为“挪威疥”，也称角化型疥疮、结痂性疥疮，多见于老年身体虚弱、免疫力低下者。表现为皮肤干燥、结痂，感染而化脓，头面、手部有较厚的鳞屑堆积。这种情况如果查体不仔细，加之病人年老体弱病史叙述不清，易被误诊为慢性湿疹。

　　6.脂溢性角化：脂溢性角化也称老年斑，临床常见，系一种中老年人较常见的良性表皮性肿瘤，尤以男性多见。早期在脂溢部位出现无痛性的、界限清楚的浅褐色斑，以后色泽加深，病变隆起呈疣状生长。

　　本病虽然叫老年斑，但也可发生于中年，甚至青年，这种情况容易误诊为扁平疣，尤其是面部、手背部位的。仅从皮损形态上有时候很难鉴别，可以借助皮肤无创检查，如皮肤CT、皮肤镜，必要时皮肤组织病理学检查。

　　7.跖疣：是足底皮肤感染人类乳头瘤病毒所引起。好发于足跖部，临床表现为圆形角化斑块，中央凹陷，边缘稍高，角质层刮除后可见黑色小点或者点状出血，走路或挤压时疼痛。若单发于易摩擦部位易误诊为鸡眼。

　　鸡眼是由于局部长期机械刺激引起的角质层增生，好发于足跖、趾、足缘等部位，临床表现为圆锥形角质栓，外围透明的黄色角质环，表面光滑，稍隆起，境界清楚。

　　8.头皮银屑病：头皮是最常发生银屑病的部位之一，主要表现为头皮起红斑，上有厚厚的白色鳞屑，边界比较清楚，红斑常超出发际线。皮损处发根部由于增厚的鳞屑使头发聚拢成簇，头发呈束状。

　　若是四肢、躯干无皮损，仅发生于头皮的银屑病易误诊为脂溢性皮炎。脂溢性皮炎初期皮损为毛囊周围红色小丘疹，皮疹相互融合而成大小不等的黄红色斑片，境界清楚，皮损处覆有油腻性鳞屑或痂皮。病情严重者整个头部被覆油腻性厚痂，鳞屑常粘附于头皮，不易去除。另外，脂溢性皮炎毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。同时头皮会出现瘙痒。

　　（未完待续，下期更精彩）