妊娠期银屑病用药安全

　　妊娠银屑病的治疗需要兼顾母亲和胎儿的健康。近期，丹麦学者Bangsgaard在AmJClinDermatol上阐述了现有的银屑病治疗在妊娠中的安全性。

　　外用药

　　外用糖皮质激素（FDA妊娠分类C）

　　外用激素是银屑病一线治疗，然而，动物实验显示外用激素可导致胎儿生长受限。在人类研究中，未发现外用弱、中和强效激素对妊娠结局的影响，而超强效激素与胎儿生长受限有关，该关联也可能由母亲的潜在疾病所致。因此，推荐妊娠期首选弱效至中效外用激素。

　　卡泊三醇（FDA妊娠分类C）

　　缺少人类安全性数据，动物实验的结果也不一致，有研究显示接受给药的家兔幼仔骨骼异常。外用卡泊三醇可系统吸收，但以推荐剂量外用不影响钙稳态，目前认为是安全的。

　　钙调磷酸酶抑制剂（FDA妊娠分类C）

　　缺乏外用钙调磷酸酶抑制剂的人类安全性数据，对器官移植后的妊娠妇女口服钙调磷酸酶抑制剂的观察显示，早产和低出生体重的发生率与其他免疫抑制剂相似。由于钙调磷酸酶抑制剂外用时系统吸收低，目前认为在妊娠期间可安全外用。

　　他扎罗汀（FDA妊娠分类X）

　　生产商提供的多项动物研究数据显示外用和口服他扎罗汀均有致畸作用。因此，FDA将他扎罗汀分类为X，然而外用阿达帕林为C类。

　　煤焦油（无FDA妊娠分类）

　　动物研究发现煤焦油有致畸作用。外用煤焦油可导致多环芳烃的系统吸收，而多环芳烃具有诱变性。尽管无人类致畸作用的证据，建议在妊娠期间避免使用煤焦油。

　　光疗

　　UVB和窄波UVB（无FDA妊娠分类）

　　尽管数据有限，UVB和窄波UVB治疗在妊娠妇女中被认为安全的。UVB无法穿透皮肤表层，几乎所有的妊娠妇女均曾不同程度地暴露于日光中的UVB。

　　一项大型研究显示夏季妊娠妇女先兆子痫的风险升高，有人认为与气温有关，因此建议在UVB治疗时避免过热。

　　还有研究显示UVB治疗时叶酸水平降低，故在计划怀孕或妊娠前三个月内补充叶酸很重要。光疗还可加重面部色斑，UVB治疗时应适当地进行面部防护。

　　PUVA疗法（FDA妊娠分类C）

　　研究未发现接受PUVA可增加先天性畸形的风险。但由于补骨脂素与DNA结合，抑制DNA合成和细胞分裂，理论上具有诱变和致畸作用，故建议在妊娠期间避免使用PUVA疗法。

　　外用药

　　阿维A（FDA妊娠分类X）

　　妊娠期阿维A暴露可增加胎儿畸形的风险，故妊娠妇女禁用阿维A。阿维A半衰期为33~96小时，但阿维A可转化为阿维A酯，后者半衰期长达150周，故阿维A停药后仍应避孕2~3年。因此，建议有生育能力的妇女严格避免使用阿维A。

　　甲氨蝶呤（FDA妊娠分类X）

　　甲氨蝶呤是一种已知的致畸剂和诱变剂，可伴有流产和各种先天性畸形。FDA将甲氨蝶呤分类为X类，禁用于妊娠妇女，并建议在受孕前3个月停用甲氨蝶呤。

　　环孢素（FDA妊娠分类C）

　　妊娠期使用环孢素时胎儿丢失和先天性畸形的风险与一般人群相似，但早产和低出生体重发生率显著升高。大多数报告来自移植患者，早产和低出生体重是否由患者的潜在健康状况所致还存在争议。在银屑病患者中数据非常有限，FDA将环孢霉素分类为C类。

　　糖皮质激素（FDA妊娠分类C）

　　除了脓疱型银屑病以外，很少单独使用系统性糖皮质激素治疗银屑病。现有数据来自妊娠期接受系统性激素治疗的哮喘母亲。妊娠前三个月使用激素可增加唇裂风险，妊娠后三个月使用激素可升高低出生体重的发生率。

　　在妊娠前三个月应避免使用，在妊娠中期和妊娠后三个月应小剂量谨慎使用。

　　生物制剂

　　肿瘤坏死因子α抑制剂（FDA妊娠分类B）

　　注册用于银屑病的TNFα抑制剂包括英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗，临床前安全性数据未显示安全性问题，来自克罗恩病、溃疡性结肠炎或类风湿性关节炎的现有上市后临床数据大多也未显示不良妊娠结局。

　　TNFα抑制剂在妊娠后三个月可透过胎盘，使新生儿在出生后处于免疫抑制状态，故在至少6个月内应避免接种活疫苗。

　　优特克单抗（FDA妊娠分类B）

　　动物实验未显示母体和胎儿毒性或致畸性的证据。妊娠期使用优特克单抗的安全性数据有限，未发现胎儿畸形或死亡。优特克单抗被FDA分类为B类，但由于缺乏证据，不推荐妊娠期使用。

　　新型生物制剂（无FDA妊娠分类）

　　随着对银屑病中细胞因子网络的理解，开发出了新型生物制剂，包括IL-17拮抗剂brodalumab和ixekizumab、抗IL17A单抗secukinumab、磷酸二酯酶-4抑制剂Apremilast和JAK抑制剂tofacitinib，这些新型生物疗法均显示了良好的疗效。

　　但目前还无法获得这些新型生物制剂的妊娠期安全性数据，故应避免在妊娠期使用。总体上，妊娠期银屑病治疗安全性的数据均基于病例报告和回顾性研究而非随机化试验，证据等级不高。