慢性伤口护理和治疗

　　清创

　　清除失活组织对伤口愈合至关重要，可采用手术、机械、自溶、酶和生物技术等手段进行清创。在清创前应进行血管评估，尤其是小腿或足部溃疡。

　　（1）手术清创：快速、有效，但有可能损伤有生机的组织，应由操作熟练的医生实施，糖尿病足溃疡常需手术清创，但小腿和足跟缺血性溃疡应避免清创。

　　（2）机械清创：有多种方式，可采用生理盐水纱布敷料、脉冲灌洗、涡流清创、超声波清创和雾化生理盐水等，其疼痛程度低于手术清创，但可能会损害有生机的组织。

　　（3）自溶性清创：通过与保湿敷料相互作用的内源性酶（例如，蛋白水解酶、纤维水解酶和胶原水解酶）降解伤口基底的无生机物质，该方法无痛，具有选择性，但起效较其他方法慢（在72小时内起效），应避免用于败血症或免疫抑制患者。

　　（4）酶性清创：可采用胶原蛋白酶，它起效快于自溶性清创，也具有选择性，可用于感染伤口或服用抗凝剂的患者，但可产生过敏/刺激，应避免使用银敷料。

　　（5）生物清创：采用医学级蛆虫，可难治的纤维素性伤口的治疗选择，但有疼痛，常受到医生和患者的抵触。

　　感染处理

　　使用清洁性药物（如生理盐水）和外用抗生素治疗局部感染有助于伤口愈合。由于组织损伤和毒性，用避免使用去污剂、过氧化氢和浓聚维酮碘溶液。

　　卡地姆碘具有抗菌活性，有助于慢性静脉曲张性溃疡和压疮溃疡的愈合。0.5%稀醋浸泡可减少慢性伤口的细菌反复定植，尤其是铜绿假单胞菌。在频繁感染的伤口或感染高危伤口中，可试用浸银敷料两周。对于深部感染，则需要系统治疗。

　　湿度均衡

　　适当的湿度均衡可促进角质形成细胞迁移和伤口愈合。应选择能够保持伤口湿润，但又不能太湿或太干的敷料。有多种类型的保湿敷料可供选择，其中最基本的5类为薄膜、泡沫、水胶体、藻酸盐和水凝胶敷料。

　　有些敷料具有粘性，如水胶体和薄膜，有些则需要其他敷料加以固定。可先用纱布包扎，然后再用弹性加压敷料包扎，如ACE或Coban绷带。如果需要更大的压力，可使用UnnaBoot或多层加压包扎。

　　负压辅助闭合或负压疗法可用于慢性伤口处理，包括糖尿病足溃疡、压疮以及急性伤口，例如外伤、手术伤口、皮瓣或皮肤移植。系统评价表明负压疗法有助于糖尿病性溃疡术后闭合。

　　伤口边缘

　　生物皮肤替代品模仿正常的皮肤结构，可活化患者的愈合级联。生物工程敷料主要包括3类，即表皮、真皮和表皮-真皮联合构造。

　　Epicel是一种来自患者自身皮肤的培养表皮自体移植材料，可作为烧伤分层移植的辅助疗法，但费用昂贵，需要事先定制，仅作为一种人道主义器械有限地使用。

　　真皮构造常用于急慢性伤口，尤其是烧伤，这类产品有多种：Biobrane是一种含有猪胶原和人成纤维细胞的尼龙网，适用于浅表烧伤，便于观察伤口和引流，但存在与伤口粘连和感染风险的问题。

　　IntegraBilayerWoundMatrix敷料是一种含有猪胶原和硫酸软骨素的双层敷料，适用于部分皮层和全层皮肤慢性溃疡和手术溃疡。OASIS伤口基质敷料以猪小肠粘膜下层制作，适用于各种类型的慢性溃疡，但III度烧伤禁用。

　　Apligraf敷料具有双层皮肤构造，表皮层为分化的角质形成细胞，真皮层含有猪I型胶原和人成纤维细胞，适用于持续4周以上的静脉性溃疡和持续3周以上的糖尿病足溃疡，可方便地固定在慢性伤口上，数周换药一次，直至溃疡愈合（见图4），但需事先定制。

　　高压氧疗定义为在高于1个大气压的压力下使用100%氧气，它能够增强血液中氧合血红蛋白形式的氧饱和度，通过增加生长因子和一氧化氮生成促进伤口愈合。高压氧疗适用于慢性溃疡、愈合不良的伤口、急性伤口和糖尿病足溃疡，尤其是对糖尿病足溃疡最有效。

　　特异性治疗

　　（1）压疮：治疗要点包括减轻压力、剪切力、摩擦和过度潮湿，每2小时翻身一次，减轻骨隆突部位的压力，还可使用泡沫垫或澳大利亚羊皮垫分散压力。外用皮肤保护软膏，尽量避免使用纱布敷料，可用保湿敷料代替。

　　（2）动脉性溃疡：治疗包括在小腿动脉阻塞处进行旁路手术，血管再通；使用传统敷料、伤口负压敷料、清创、皮肤移植和截肢。

　　（3）静脉性溃疡：治疗包括采用弹力袜或弹力绷带压迫疗法，或间断性空气压迫疗法改善静脉回流。可选择的敷料包括棉垫制作的低粘性敷料、具有双层构造的生物敷料如Apligraf敷料。卡地姆碘可用于杀菌和清理伤口。

　　布洛芬缓释敷料和EMLA乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因复方制剂）可缓解疼痛。含类黄酮的化合物可改善微循环，喷托维林可改善全身血流，理论上可改善静脉回流，静脉手术可改善静脉功能不全。

　　（4）糖尿病性溃疡：治疗包括以水胶体敷料或手术方式进行彻底清创，使用完全接触支具和行走支具降低局部压力，通过外周血管成形术或旁路移植术恢复血管灌注。

　　使用生物敷料进行伤口护理，如双层构造生物敷料Apligraf、含人成纤维细胞的生物可吸收膜Dermagraft敷料和重组人血小板衍生生长因子β产品Becaplermin凝胶。还可应用粒细胞集落刺激因子治疗、负压疗法和高压氧疗。

　　（5）恶性肿瘤溃疡：治疗目的是保持伤口舒适、清洁和无感染。可使用藻酸盐敷料吸收渗出物，使用甲硝唑凝胶或碳基敷料减轻臭味，使用6%米替福新溶液抑制细胞生长。