银屑病治疗历史的回顾和展望（下部）

　　近30年研制出治疗银屑病的药物还有环孢素（cyclosporin），它有免疫抑制作用，用来增加器官移植的效果，后来发现其对自身免疫疾病也有好的作用1979年Meuller和Hermann，相同于氨蝶呤，用环孢素治疗类风湿性关节炎，同时对银屑病有好的效果，但不象Gubner用氨蝶蛉，他们和皮肤科学界都没有对这一效果进一步观察，如Rook等1986年的皮肤病教科书中还没有关于环孢素治疗银屑病的文献。随着Baker观察到在银屑病表皮中T辅助细胞的进入和激活，提出激活的T辅助细胞在银屑病发病机理中的重要性，环孢素的抑制T细胞作用对银屑病清除是有效的，的确，至今该药表明治疗银屑病有高效，但应用可能受肾毒性的副作用和高血压危险的限制。

　　祖国医药治疗银屑病也有多年的历史，中医对银屑病的辩证多采用赵炳南老中医的血热与血燥两大型类，也有的加上了血淤型。辩证施治对该病有良效。但仍以回顾性的个案报道居多，而按照合理性、代表性、随机化和可重复设计的临床试验较少，特别是缺乏辩证分型的客观实验室指标，缺乏通过系统的临床和实验研究，以客观为依据的统一证型筛选出确切的方药，难以按循证医学（evidence-basedmedicine）的要求,进行荟萃分析(meta-analysis)。而且阐明其疗效机制也是今后研究银屑病治疗的方向。

　　我国开发的抗银屑病药物是雷公藤多甙，该药是卫茅科植物雷公藤（Tripterygiumwilfordii）去皮根中提取的有效成分。雷公藤在民间用来治疗关节炎有效,上世纪试用其治疗麻风反应,效果显著,不但能使神经痛、关节痛减轻,而且发现能使节结性红斑消退。医科院皮研所用其开发出雷公藤多甙，并发现其有较强的抗炎和免疫抑制作用，能治疗类风湿性关节炎和多种皮肤病，其中包括关节病型银屑病，后来又发现对红皮病型和脓疱型银屑病及点滴状银屑病和急性进行期银屑病也有好的效果，但对慢性斑块状银屑病效果不佳。总之要分型论治、严格控制用药剂量，注意用药过程的不良反应。

　　正如Fry（1988）所提出，现今可用的治疗药物是根据经验，经过很多淘汰，逐步开发出来的，所以并不奇怪其发展很慢。以后的开发新药，或者是遇到机会有幸发现，或更可能是由于对银屑病发病机理的认识，从而研制出新的疗法。正是后者，由于近年来，随着对该病发病机制的深入了解，以及生物工程技术的迅速发展，已开发和正在研制多种生物制剂，包括与银屑病有关的抗细胞因子制剂，为中等到严重银屑病患者带来安全、有效和长期治疗的希望。生物制剂，特别是TNF-α封闭剂的研制和临床应用是在银屑病治疗史上一大进展。

　　虽然达不到根治本病的目的，一些制剂在近期疗效上已显示出其独特的优势。然而，这一类制剂价格非常昂贵，在美国患者如没有保险或其他支付途径，大多数人通常难以应用。因此目前应用此制剂尚不符合我国国情。另外还存在不良反应等问题。据Scheinfeld(2004)查阅大量文献认为，TNF-α封闭剂并发的副作用通常很轻、耐受好、自限和少有理由停药，但确偶有副作用；该剂与发生淋巴瘤只有微弱的联系，可能在严重充血性心衰患者中避免使用和在轻度心衰患者中慎重使用。如果预先监测有结核，要避免促进结核活动发生。这些制剂，特别是英利昔单抗是致免疫性的，能导致发生中和抗体，其作用必须评估和再评估。少见的系统和皮肤副作用的发生、危险和好处必须与患者讨论。总之，在银屑病的发病机理上，针对一种细胞因子，设法改变其活性，但也难免影响到人体整个免疫系统的不平衡状况，其后果尚难预料。总之，生物制剂在临床观察中，值得慎重选择适应证，权衡其利弊。

　　近期国外学者在银屑病处理中认为，影响选择的治疗因素包括：年龄、银屑病的类型、皮损波及的部位及程度、过去的治疗和合并的疾病；其所用的药物和方法为数并不多，局部治疗：糖皮质激素、地蒽酚、维生素D类似物、他扎罗汀、窄波紫外线或PUVA光化学疗法；系统治疗：口服维甲酸、甲氨蝶呤（MTX）、环孢素及生物制剂。但特别是泛发银屑病及特殊型的患者应得到有经验的皮肤科医生处理，如采用联合或轮换等方法治疗。

　　值得注意，发达国家的卫生世纪从上世纪开始到中叶医药时代以后，卫生世纪已进入生活方式时代，人民健康状况的根本改善在于环境条件的改善，而不是医疗照顾。实际上影响健康的原因是慢性病，如脑血管病、心脏病、肿瘤、糖尿病、意外、自杀等成为主要死因。而这些死因主要是行为因素造成的，如吸烟、饮食、酗酒和缺少体育锻炼等，还有环境污染等导致的现代的环境灾害。

　　同样，银屑病是有遗传背景、受环境影响的慢性皮肤病，在国外300年前已知阳光对其有好的作用，100年前已知其在夏季有好转。人们熟知，海滨疗养院是银屑病患者的天堂。1991年美国出版了JohnPegano《治愈银屑病——自然疗法》（HealingPsoriasis：TheNaturalAlternative）一书，2001年在旧金山世界银屑病大会上，作者介绍该书中用养生法治疗银屑病的研究结果，得到了很高的评价。他的假说符合对一些疾病“药疗不如食疗”的概念，强调患者自我照顾的重要性，如合理饮食、不吸烟饮酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。像银屑病这种不能根治的心身疾病应从改善生活方式入手，研究适合我国银屑病患者的自然（绿色）疗法。

　　虽然银屑病不能根治，但值得庆幸的是，我国学者对占有绝大多数的寻常型银屑病患者进行大规模长期随访，结果发现，患者病情的轻重可分为6型，初发病例有1/5患者疾病只发作一次便可长期（15年以上）处于临床痊愈状态，也只有不多的患者才可以称为“顽症”，而且相当一部分和治疗不当，没有注意适当处理有关。据我国1984年对银屑病的流行调查，北方患者多于南方，城市患者多于农村，缺医少药的农村银屑病患者病情并不比城市患者的病情严重，说明当时城的药物治疗总体上并没有改善患者的疾病。上述的6种分型是基于长期随访的结果，推测决定银屑病的病情轻重除环境因素外遗传背景可能起决定作用，只是目前尚无客观指标（如实验室的方法测定出的指标）能够预知患者属于哪一型，需要进一步来研究。

　　目前对银屑病患者病情的轻重分型，以及判断治愈标准，多不包括缓解和随访的复发情况，这是由于观察患者的病情只能是根据患者的近期的临床表现，并不能了解患者的远期的转归。不过人们开始从患者生活质量的角度来评价银屑病的严重程度，重视机体整体性的测量（holisticmeasure），包括患者的心理缺陷和接受治疗的程度，看来，这样的评价更趋向合理。现今在没有找到银屑病的致病基因和有可靠的基因疗法，使该病根治之前，要注意改善患者的环境和生活方式及合理用药，尽可能地延长疾病的缓解期，使患者生活得更美好。