白癜风的稳定期：如何进行判定？

　　临床上对于白癜风的稳定期很难定义，然而其对治疗方案的选择以及预后判断是至关重要的。目前，有很多判断白癜风稳定期的方法，其中包括临床特征、生物化学、细胞学及超微结构等。这些最新进展不仅有助于对个体患者进行预后判断，而且还有助于阐明一些白癜风的发病机制，包括黑素细胞丢失和氧化损伤黑素细胞。

　　白癜风稳定期的概念涉及多方面，迄今为止关于定义的标准尚未达成共识。它不仅包括分期的临床特征，而且还有很多近来被认识到的同样相关联的生物化学和超微结构。对于白癜风稳定期的确切定义仍然是难以捉摸的，并且对稳定期的个体化确定存在很多困难。稳定期的概念对于病人选择手术治疗难治性白癜风时是至关重要的。

　　除了临床特征有助于确定疾病的稳定期外，许多研究集中在对超微结构、血清学和生化参数进行评估，以此对白癜风稳定期和进展期进行区别。这些大部分参数是从该疾病的发病机制和各种假说中启发演变而来的：如自身免疫假说（自身抗体的血清水平，T细胞亚群失调和病理变化）、神经假说（血清儿茶酚胺及其代谢物和神经肽Y）、氧化应激反应（氧化-抗氧化水平）和黑素细胞丢失（超微结构的研究）。

　　白癜风临床稳定期概念

　　尽管对于这种疾病归为临床稳定期的最佳非进展期时间没有达成普遍的共识，但是近来，印度皮肤性病学协会(IADVL)小组在他们的共识中推荐了皮肤科手术操作的标准指南，将稳定期定义为“在一年内患者无新皮损产生，已存在的皮损无扩大以及无同形反应”。表1描述了在不同的研究中，对稳定期的不同的最短时间。然而，在近期的研究中，采用负压吸疱移植法治疗的患者不同稳定期的结果显示，在稳定期为3个月至1年的患者成功复色（>75%）为0%，稳定期为1-2年患者组成功复色为37.5%，稳定期>2年的患者为77.8%(P=0.005)。这项新的研究可能会提供更多的证据支持2年为最短稳定期的结论。

　　在很多情况下，根据临床医生的专业知识和疾病的某些特征可能有助于确定白癜风的临床阶段。对400名患者进行研究发现，病程长、有家族史、非节段型、有同形反应以及粘膜受累的患者更易进展（活动）。在一些可疑的病例中，重要的是不要完全依赖患者对疾病活动的描述（因为这可能会有错误），临床医生必须依靠他们自己病史或照片记录。

　　稳定期的临床指标

　　很多学者强调定义白癜风稳定期的不同临床标准。所描述的最常见的临床标准包括：

　　1.疾病进展史：无新皮疹出现

　　2.老皮疹的变化:原有皮损不扩大

　　3.同形反应：它被定义为“皮肤外伤部位发展为白癜风”。它通常被认为是疾病活动的指标。近来，Njoo等人将其进一步划分为同形反应史（KP?h）和试验诱导引起的同形反应(KP?e)，他们对61例寻常型白癜风患者采用紫外线疗法（UVA联合丙酸氟替卡松或NBUVB）而无其他任何局部或全身治疗，以研究KP-h和KP-e和光疗疗效之间的关联性。KP-e的评估是对临床未受累皮肤中进行2mm钻孔活检使表皮真皮损伤来诱发的。3个月后进行评估疤痕或其周围的色素脱失（KP-e呈阳性）。他们发现KP-h和KP-e之间显著的差异，并且分别报道了阳性和阴性预测值，当KP-h采用KP-e作为金标准时预测值分别为89%和52%。令人惊讶的是在KP-e阳性或KP-e阴性的患者中采用UV?B（311nm）治疗的疗效没有显著性差异（P=0.66）。然而，在丙酸氟替卡松联合UV-A组，与KP-e-阴性患者相比，KP-e阳性患者疗效更好（P=0.01）。Boersma等人发现KP-h与微型钻孔测试移植之间存在关联;在所有KP-h阳性的患者中，均观察到了钻孔移植物的色素脱失。

　　4.VIDA分值：由Njoo等人提出，对停止应用任何治疗至少6个月的白癜风患者进行疾病活动的分级。根据疾病活动程度，VIDA分数从4到-1，表示活动水平逐渐降低。分数为0的患者是指疾病稳定期为1年的，此外分数为-1的患者指可以自发性的色素再生。在一项VIDA评分与KP-e关联的研究中，观察到VIDA分数为+1和+2的患者并不一定为KP-e阳性。然而，VIDA分数为+3和+4的所有患者KP?e均为阳性。

　　5.微孔移植或移植测试

　　此项试验是由Falabella等人提出的，旨在帮助恰当的选择采用手术治疗的白癜风患者。他们对57例稳定达2年以上的白癜风患者进行了移植测试。该测试是在白癜风皮损中央处进行数个移植（1.0-1.2mm）,随后用Micropore?胶带固定数周，随后每日日光照射15分钟达3个月，然后进行Wood’s光下检测。如果超过移植植入物边界1mm有明确色素再生则认为阳性。

　　然而，上述规则存在着一些例外。一些证据表明，白癜风的稳定期可能与部位相关。在同一患者中，部分皮损可能显示为进展现象，而另一些皮损手术治疗后色素再生良好。此外，有报道进行手术治疗的白癜风患者，可同时出现供区脱色和受区复色的例子，反之亦有报道。即使是移植测试，也不是鉴定进行手术治疗理想病例的安全方法。曾有移植测试阳性而治疗失败的病例，并且也报告移植检测阴性而治疗成功的病例。实际上，Falabella自己本人也认为移植测试阳性并不是手术治疗的绝对适应证。因此，有人认为每位患者必须依据个性化的治疗，而不是根据上述的标准进行治疗。

　　近来，通过活体反射共焦显微镜对白癜风患者的皮损、皮损周围及复色皮肤进行研究。通常脱色的皮肤在真皮-表皮交界处亮环消失，而白癜风患者非皮损皮肤表现出一些意想不到改变，如半环或圆齿边缘的明亮乳头层环。光疗后在复色部位观察到了激活的树突状黑色素细胞。这些数据是初步的，但是在将来可能用于预测特定患者的个体化疾病过程。

　　除了稳定期的临床标准，多项研究表明白癜风稳定期与进展期在生物化学，组织病理学和超微结构特征上存在不同。然而，目前它们没有充分的特征来明确区分白癜风的进展期和稳定期进行。为了完全理解稳定期的概念，深入了解该疾病病理机制是很必要的。