益生菌在特应性皮炎中的应用进展

　　引导语

　　特应性皮炎（AD）是反复发作的慢性瘙痒性炎症性皮肤病。主要表现为红斑、丘疹、脱屑和皮肤干燥。AD患者易伴发哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病。发病以儿童及青少年多见，在不同年龄阶段，皮损表现及分布具有不同的特点。流行病学发现，在过去的30年中，许多国家AD的患病率大幅度增加，儿童发病率达17%，成人发病率为2%~10%，并每年以>1%的速度增长［1］。最近一些Meta分析也表明，在一些低收入家庭AD的患病率在增加，尤其在非洲和东亚［2］。

　　AD的发病机制尚不完全明确，涉及环境、遗传、免疫等因素。其中免疫机制假说认为，Th1/Th2不平衡在AD发生发展中起重要作用，是一个双向的炎症性免疫反应过程［3］。在AD急性期主要以Th2反应为主，分泌白细胞介素（IL）4、IL?13，Th2细胞是记忆细胞，能表达皮肤淋巴细胞相关抗原，也能促进IgE的产生；慢性期以Th1反应为主，分泌干扰素（IFN）γ、IL?12、IL?5、粒细胞巨噬细胞刺激因子，这些细胞因子促进嗜酸性粒细胞和巨噬细胞释放。树突细胞也在AD慢性期起作用，涉及细胞趋化、介导IgE相关抗原提呈到T细胞，进而促进T细胞因子的产生［4］。还有假说认为，过敏原通过受损的屏障（皮肤表皮细胞和肠道黏膜细胞形成）导致机体一系列反应，机体为了修复表皮及黏膜屏障会释放促炎症因子，而炎症因子的释放会进一步增加肠道渗透性，从而引起过敏反应的恶性循环［5］。

　　1、益生菌的相关知识及应用

　　世界卫生组织（WHO）定义“益生菌为活的微生物，补充适当的数量对宿主产生益处”。微生态制剂包括益生菌、益生元和益生菌/合生元（益生元混合剂）。临床上广泛使用的益生菌主要是双歧杆菌、乳酸杆菌，目前也有革兰阳性菌、不致病的酵母菌、芽孢杆菌、大肠杆菌应用的报道［6］。益生元的功能为促进益生菌繁殖，益生菌的功能较复杂，包括增强胃肠道上皮细胞屏障功能、促进抗感染免疫反应、抑制炎症性免疫反应等［7］。除此之外，益生菌还能调节消化功能，能够增加钙的生物利用度、降低癌症进展的风险、改善肠道疾病的黏膜炎症、影响血糖及三酰甘油的水平及减低心血管疾病的风险。在皮肤科可以治疗AD、寻常痤疮、细菌性阴道病、外阴念珠菌病、口腔黏膜炎等［6］。

　　2、益生菌与AD的相关性

　　肠道是微生物的主要寄生部位，口腔、泌尿道、生殖系统及皮肤也有存在。肠道微生物与免疫系统密切相关，其紊乱与AD发病有关［8］。通过比较患有特应性疾病和非特应性疾病婴儿的肠道菌群，发现具有显著差异。非特应性疾病婴儿肠道中含有更多的双歧杆菌和乳酸杆菌，而特应性疾病婴儿肠道中却含有较多的梭状芽孢杆菌［9］。益生菌与肠道黏膜相互作用的途经和共生菌落一致，通过和上皮细胞的相互作用影响宿主的固有免疫和调节性免疫。通过口服微生态制剂可以抑制病原菌生长、减少炎症因子的释放、恢复肠道正常的屏障功能、降低肠道的渗透性等［6］。

　　3、益生菌在AD治疗中的作用机制

　　3.1益生菌对肠道和皮肤屏障功能作用：益生菌能直接调节免疫反应，提高上皮细胞的屏障功能，抑制病原微生物生长［10］。在小鼠模型中已经证明了肠道屏障的完整性和免疫效应之间有紧密联系，鼠李糖杆菌能够逆转由于牛奶引起的肠道渗透性增加。益生菌和致病菌具有不同的病原体相关分子模式作为Toll样受体（TLR）的配体，益生菌能够与TLR2、TLR4相互作用，诱导产生IL?6，刺激潘氏细胞产生防御素，抑制致病菌病原体相关分子模式诱导产生肿瘤坏死因子（TNF）α。因此，益生菌可促进上皮细胞修复，保证屏障功能的完整性，抑制致病菌繁殖和入侵，减轻局部炎症反应。另一个机制涉及AD患者皮肤屏障功能缺陷，干酪乳杆菌ST11能够抑制肥大细胞脱颗粒、TNF?α释放，同时能够减轻血管扩张及细胞水肿，从而加速炎症性皮肤屏障功能的恢复。然而，在AD犬的动物模型中，益生菌不能改变丝聚合蛋白的表达［11］。

　　3.2益生菌对树突细胞（DC）的作用：由于DC在T细胞分化Treg、Th1、Th2途径中起重要作用，特定菌株的益生菌经由上述途径调节免疫反应。菌株通过共刺激及成熟标记的DC调节细胞因子IL?10和IL?12产生，双歧杆菌菌株通过骨髓和浆细胞中的DC能显著提高细胞因子IL?10的产生，而在这项研究中，乳酸杆菌菌株对细胞因子IL?10产生下调或无作用。双歧杆菌菌株能下调共刺激分子CD80和CD40的表达，在某些研究中借助IL?10减少TNF?α的产生［12］。然而，特定的乳酸杆菌菌株可通过产生半成熟DC上调的共刺激分子引起Treg细胞和免疫耐受，同时能降低前细胞炎症因子的产生［10］。

　　3.3益生菌对Thl和Th2细胞的影响：生命早期接触益生菌可改变Th1/Th2平衡，向更有利于Th1细胞反应的方向进行。另外，在AD患者中已报道，调节免疫反应至关重要的T细胞减少，与IgE、嗜酸性粒细胞、IFN?γ增多相关。在小鼠模型中益生菌能上调Treg细胞水平，迁移到炎症部位，抑制疾病的进展。益生菌经由TLR介导，作用于肠上皮细胞产生效应，这种效应有菌株特异性，例如，不同的乳酸杆菌菌株产生不同的细胞因子，菌株LDR0723调节Th1反应，菌株BNL1059和RGS1746调节Th2反应［11］。

　　4、益生菌在AD中的治疗作用

　　Matsumoto等［13］为检测动物双歧杆菌亚种乳酸菌LKM512对成人AD的作用，将44例患者随机分为治疗组和安慰剂组，用实时定量PCR测大便样本中主要细菌（乳酸杆菌、双歧杆菌、埃希菌属等）的DNA，用代谢组学检测大便样本中的抗瘙痒物质犬尿喹啉酸。同时对治疗组和安慰剂组进行瘙痒改善程度评分、视觉模拟量表瘙痒程度评分（VASP）及皮肤科专用生活质量评分，最后得出口服动物双歧杆菌亚种乳酸菌LKM512能缓解AD患者的瘙痒，提高生活质量评分，增加抗瘙痒物质的表达。

　　为了评价益生菌混合物在轻中度AD中的治疗作用，Yang等［14］进行了一项随机双盲对照试验，2周洗脱期，6周干预。100例轻到中度AD患儿（2~9岁）随机分为治疗组和安慰剂组，治疗组接受益生菌混合制剂（含有干酪乳杆菌、鼠李糖杆菌、植物乳杆菌、双歧杆菌乳）治疗。疗效评价依据湿疹面积严重指数、VASP、代谢物菌株细胞计数、细胞因子（IL?4、IL?10、TNF?α）水平在0~6周内的改变。经统计学分析，6周后治疗组和安慰剂组细胞因子水平差异无统计学意义（IL?4，P=0.50，IL?10，P=0.58，TNF?α，P=0.82），同时两组均表现出临床症状的改善（湿疹面积严重指数，P=0.00，VASP，P=0.00）。提示益生菌经过6周可以定植在肠道，然而，尚不能确定益生菌对轻中度AD患儿的治疗及免疫调节作用。

　　为了评价益生菌混合制剂在中重度AD中的治疗作用，Ye?ilova等［15］收集了40例中重度AD患儿（1~13岁），随机分为治疗组和安慰剂组，治疗组接受8周的益生菌的混合制剂（双歧杆菌、乳酸杆菌、干酪乳杆菌、唾液乳酸杆菌）。根据血清细胞因子、嗜酸性粒细胞阳离子球蛋白、AD严重程度评分、总IgE水平评价，结果相对于安慰剂组，益生菌干预能有效降低AD严重程度评分、降低血清细胞因子IL?5、IL?6、IFN?γ及总IgE水平，但细胞因子IL?2、IL?4、IL?10、嗜酸性粒细胞阳离子球蛋白、TNF?α未降低。

　　为调查AD患儿中鼠李糖杆菌对皮肤、肠道的影响，以及患儿体液免疫反应，有研究对39例AD患儿进行一项3个月的随机双盲试验。其中19例接受含有5×107CFU/g鼠李糖杆菌水解的酪蛋白配方奶粉，20例服用不含有该鼠李糖杆菌水解的酪蛋白配方奶粉。在试验开始时、1个月、3个月收集样本（血、尿及用棉签在皮肤上取样）。通过流式细胞仪计算外周血CD19+/CD27+B细胞的比例。肠道及皮肤的细菌菌落通过PCR计数，结果：IgA、IgM分泌细胞的比例在治疗组中显著减少。观察1个月时，治疗组与非治疗组IgA比值比为0.59（95%CI0.36~0.99，P=0.044），IgM（95%CI0.29~0.96，P=0.036），CD19+/CD27+B细胞比例在益生菌治疗组增加，非治疗组未增加。肠道内双歧杆菌的种类在研究组间差异无统计学意义，同时在婴儿皮肤上治疗组与非治疗组双岐杆菌与拟球梭菌的细胞丰度一样。结论为特定种类的益生菌能够增加肠道屏障功能，有助于免疫反应的发展。因此，特定种类的微生物能够保护肠道免受大分子的侵犯，通过促进免疫系统的成熟提高应对感染的能力［16］。

　　5、益生菌在AD中的预防作用

　　2015年1月世界过敏组织公布了关于过敏性疾病预防指南，建议益生菌可用于有高度过敏风险患儿的母亲中，可在其孕期及哺乳中适当补充以减少患AD的风险。然而，上述建议基于有限的证据，对菌株、剂量、治疗时间尚未明确说明。

　　为了评价服用含益生元和免疫活性低聚糖配方奶粉的婴儿在1年内AD的发生率，Grüber等［17］在欧洲5个国家招募了出生8周的婴儿随访1年，随机分成3组，益生元组414例、对照组416例、300例婴儿继续母乳喂养。益生元组AD发生率（5.7%）显著低于对照组（9.7%，P=0.04），也低于完全母乳喂养组的发生率（7.3%）。相当于25个婴儿口服益生元能预防1个婴儿患AD。

　　有过敏风险的孕妇在孕期及产后服用益生菌可对婴儿AD起预防作用。Panduru等［18］进行了一项Meta分析，最终仅有16项研究符合标准，分析表明，口服益生菌可以预防AD（OR=0.64，P<0.001），随后分为3个亚群来对比分析不同条件下的预防作用。亚群1：分为一般人群和高过敏风险的人群，比较两组口服益生菌后进展为AD的预防作用（OR=0.53，P=0.005；OR=0.66，P<0.001）；亚群2：分为产前及产后服用益生菌与单纯产后服用益生菌AD的预防作用（OR=0.61，P<0.001；OR=0.95，P<0.82）；亚群3：分为单纯服用乳酸杆菌、乳酸杆菌及双歧杆菌的混合制剂用来预防AD（OR=0.70，P=0.004；OR=0.62，P<0.001），结果表明，无论对一般人群还是高过敏风险的人群在产前及产后连续服用益生菌可以预防婴儿患AD。

　　6、结语

　　菌株特异性或者遗传因素影响益生菌在AD患儿的疗效，需要在益生菌的种类、服用时间及剂量上进一步探讨［19］。大量临床试验及Meta分析表明益生菌作为一种安全、便宜、便捷的选择可以用来预防AD，虽然在治疗上已有利用益生菌减轻中到重度AD患者瘙痒程度，进而改善生活质量的报道，但应进一步开展多中心、大样本对照试验，才能得出可靠的结论。