神经梅毒研究进展

　　梅毒是由梅毒螺旋体（Tp）感染引起的慢性性传播疾病，可引起心血管系统、骨骼系统、神经系统等多系统的损伤。随着抗生素的广泛应用，心血管梅毒等严重类型已少见，但神经梅毒由于发病隐匿、临床表现不典型等因素，在中国本病的报道日益增多，已严重危害国家公共卫生安全。因此，正确认识神经梅毒对提高医务工作者的诊疗水平和控制本病的流行具有重大意义。

　　一、流行病学

　　随着梅毒和人免疫缺陷病毒（HIV）感染群体的扩大，神经梅毒的发病率逐年上升。荷兰一项流行病学调查结果显示，神经梅毒发病率为0.47/10万，每年新增病例数为60例，男女比为3∶1，男性发病高峰年龄为35~65岁，女性为≥75岁，15%患者合并HIV感染。HIV感染人群中神经梅毒的发病率为0.6%~16%。中国目前尚无神经梅毒的大型流行病学调查报告，但个案报道和数例病例分析报道日益增多。

　　二、发病机制

　　研究推测，局部Th1型免疫反应可能参与Tp的清除过程。随着免疫学的发展，越来越多的研究证实，细胞免疫参与神经梅毒的发病。有作者发现，无症状神经梅毒患者CSF中白细胞介素17A和干扰素γ显著高于非神经梅毒组，且其水平与CSF中细胞因子的增多程度相关，此研究结果表明，产生这两种细胞因子的Th细胞可能与神经梅毒的炎症反应有关。神经梅毒患者外周血中调节性T淋巴细胞计数较无神经梅毒的梅毒患者高，且RPR滴度与外周血调节性T淋巴细胞计数有关，CSF中CD4+T淋巴细胞增多但CD4+CD25high调节性T淋巴细胞比例降低，提示调节性T淋巴细胞可能在Tp持续存在和神经损伤中起重要作用。

　　三、临床表现

　　神经梅毒可分为早期神经梅毒和晚期神经梅毒，前者包括无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒和脑脊膜血管梅毒，后者包括麻痹性痴呆和脊髓痨。神经梅毒临床表现复杂多样且缺乏特征性，各型之间可能存在重叠，加之抗生素的不规范应用，使本病误诊率高达73.3%。

　　无症状神经梅毒无任何神经系统异常表现，仅为梅毒血清学试验阳性和CSF实验室检查异常，漏诊率极高。脑脊膜梅毒和脑脊膜血管梅毒均为Tp侵犯中枢神经系统间质组织引起的病变。脑脊膜梅毒常发生在感染后的第2年，表现为头痛、意识错乱、反胃、呕吐和颈僵硬，若伴发眼梅毒可出现视觉清晰度下降，颅神经病变时出现相应的体征。脑脊膜血管梅毒是Tp引起的脑或脊髓的急性局灶性损害，表现为短暂性脑缺血发作，患者出现偏瘫、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫，病理征阳性等体征，其表现与动脉粥样硬化血栓形成引起的短暂性脑缺血发作和脑卒中难以鉴别。麻痹性痴呆和脊髓痨是Tp侵犯脑实质引起的病变，早期表现为健忘和人格改变，经历记忆力和判断力等认知功能下降的过程后，最终发展为严重的痴呆。

　　四、诊断

　　神经梅毒临床表现无特征性，目前尚无统一的诊断标准，需综合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断。急性发作的头痛、呕吐和视乳头水肿需考虑脑脊膜梅毒的可能性，而缺血性脑卒中患者，特别是年轻患者，应考虑是否存在脑脊膜血管梅毒。临床高度怀疑神经梅毒时，需进行梅毒血清学和CSF检查，CSF检查是诊断本病的关键之一，而在一些不具备实验室条件的地区，CSF的快速检查更为重要。合并HIV感染的神经梅毒诊断则较困难，但CSF中的趋化因子CXCL13是一种不依赖于CSF淋巴细胞计数和HIV标志物的分子，对诊断合并HIV感染的神经梅毒有一定价值。

　　五、治疗与预后

　　神经梅毒推荐治疗方案：水剂青霉素G静脉滴注，连用10~14d，必要时，继以苄星青霉素G每周1次肌内注射；或普鲁卡因青霉素G1次肌内注射，同时口服丙磺舒治疗，必要时，继以苄星青霉素G每周1次肌内注射。

　　替代方案：头孢曲松每日1次静脉给药，连续10~14d。青霉素过敏者可给予多西环素每日2次，连服30d；或盐酸四环素每日4次，连服30d。值得注意的是，肝、肾功能不全的患者禁用。

　　神经梅毒足量规律治疗后需随访3年或更长，每6个月进行一次血清学检查和CSF检查，其中CSF细胞计数是判断疗效的敏感指标。

　　六、结语

　　神经梅毒的流行病学特征有待完善，除建立合理的上报机制外，还应重视对患者的长期随访、制订统一有效的评估标准，进行大样本的分层抽样调查。神经梅毒模临床表现无特征性，是一种误诊率极高的疾病。临床工作者应提高警惕，一方面加强对本病的认识，另一方面详细询问病史、仔细体检。对可疑病例行腰穿进行CSF检查，对诊断明确的患者进行规范治疗、疗效评估和长期随访。