影响甲真菌病疗效因素分析

　　内服药有风险，口服药需谨慎，外用药最安全

　　【摘要】各时期发表的文章表明甲真菌病的疗效在不同患者、不同药物组间有很大差异。本文试图通过分析影响甲真菌病疗效的各种因素来解释这些差异，以便于临床医师更好地选择治疗方案，正确地指导患者用药。

　　随着抗真菌药物的不断开发应用，治疗甲真菌病的疗效有了明显进步。但是各时期发表的文章表明甲真菌病的疗效在不同患者、不同药物组间有很大差异。

　　甲真菌病的易感染因素

　　甲真菌病在世界范围内广为流行，据R.J.HAY报道欧洲的发病率一般在3%～22%;据我国2000年的一项调查，皮肤科门诊就诊患者中15.6%患者趾甲真菌感染。在不同人群中，疾病发病率差异有显著性。在患外围血管性疾病人群中本病的发病率在40%以上;在老年人群中本病的发病率接近50%;银屑病、糖尿病也使患者对本病易感。在使用皮质激素、免疫抑制剂的人群中，患者也明显增多。

　　影响甲真菌疗效因素

　　病甲的严重程度这与甲真菌病的临床分型有关。1972年Zaias将甲真菌病分为三型:白色浅表型甲真菌病（SWO），近端甲下型甲真菌病（PSO），远侧甲下型甲真菌病（DLSO）。而目前临床上将其分为5型，除上述3型外，尚有全甲营养不良型甲真菌病（TDO），甲内型甲真菌病（EO）。对于PSO、TDO，因患者甲根受累，病甲严重程度明显较DLSO、SWO、EO为重。

　　甲板的生长速度甲板的生长速度与病甲的位置和患者的年龄密切相关。食指、中指、无名指指甲生长速度最快，约为拇指指甲的3倍;而拇指指甲与2～4趾趾甲的生长速度相仿，均是拇趾趾甲生长速度的1.5倍。在不同年龄人群中，甲的生长速度也有明显差异:在25岁以前，甲的生长速度最快;30～60岁时，生长速度下降20%～30%;到80岁时，甲的生长速度可降低50%。

　　真菌的侵入速度甲真菌病治愈时间的长短取决甲板的生长速度（V1）与真菌侵入速度（V2）之差。在未经治疗时，若V1>V2，则病变可自愈;若V1=V2，病变维持静止状态;若V1<V2，则病变进展。进行治疗本身并不能使已损坏的甲恢复正常，而是通过抑制甚至杀死真菌，减慢真菌侵入速度，达到治愈的目的。

　　药物的选择主要与真菌的侵入部位和致病菌的菌种有关。

　　1、真菌的侵入部位甲真菌病在不同临床类型中，真菌的侵入部位也不同。在远侧甲下型甲真菌病中，真菌侵入是从甲远端开始，逐渐向近端进展，初起时单用外用药物即可发挥作用，如5%阿莫罗芬甲涂剂对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效。在近端甲下型和全甲营养不良型甲真菌病中，因甲根已受累，外用药物无法有效地进入到甲床的深层，需联合口服药物治疗。有研究表明，5%阿莫罗芬甲涂剂与口服特比萘酚联用治疗伴有甲母质的趾甲真菌病患者治愈率为72.3%，而单独口服特比萘酚的治愈率仅为37.5%。

　　对某些特殊的病例，比如病甲腔隙的出现（常表现为白色或黄色的条纹）可使皮肤癣菌在甲内过度生长或导致甲床角质的海绵样变性，从而使腔隙内含有成团的坏死角质和大量菌丝，药物无法弥散进入这些菌丝团中，导致治疗失败。这种情况下就应采用外用封包除甲联用口服药物治疗效果较好。

　　2、致病菌的菌种根据致病菌来选择药物，前提在于分离出致病菌，根据药敏或抗菌谱来决定，若无法确定病原菌，则应选择广谱的抗真菌药物。

　　甲真菌病的致病菌可分3大类:

　　皮肤癣菌（主要包括毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属）

　　酵母菌（包括白色念珠菌和其他念珠菌等）

　　除皮肤癣菌以外的其他多种霉菌（包括曲霉菌等）。

　　所引起的甲真菌病又分别被称为甲癣、甲念珠菌病、甲霉病。据统计，吉林省15年来甲真菌病致病菌种，虽然红色毛癣菌的分离率有下降趋势，但仍占绝对多数，达77.1%，须癣毛癣菌、白色念珠菌、烟曲霉分离率则呈上升趋势，分别占10.0%、8.6%、4.3%［9］。

　　而桂北地区甲真菌病致病菌检测中，红色毛癣菌占第一位（达46.6%），其余依次为其它念珠菌属（12.4%），白念珠菌（9.8%），大小孢子菌（8.5%），酵母菌（4.7%），须癣毛癣菌（4.7%），曲霉（4.3%）及石膏样小孢子菌（3.0%）等。

　　另外还应注意少数病例甲板中存在着混合感染，临床上以皮肤癣菌与酵母菌或其他霉菌的混合感染多见。

　　患者的依从性在一项临床研究中，只有52%的患者在医生的指导下完成了口服药物治疗，25%的患者认为已治愈而自行停止药物治疗。患者的依从性好坏又与甲真菌病治疗疗程较长、费用偏高和对其危害性缺乏了解有一定关系。

　　药物的相互作用比较而言，药物之间的相互作用对甲真菌病疗效影响相对较少。主要表现在肝药酶诱导剂（如利福平等）可加快特比萘酚的血浆清除，使血药浓度降低，肝药酶抑制剂（如西咪替丁等）可抑制特比萘酚的血浆清除，使血药浓度升高。因此，在合并使用这些药物时，应适当调整药物的剂量，使其处在有效的血药浓度的范围内。

　　甲的基础疾病很多甲真菌病都发生在异常的甲上，如甲的原发病痊愈，甲真菌病亦痊愈;在慢性和先天性甲病无法医治的，真菌感染会变成慢性，此时治疗则以治疗其基础疾病为主。

　　结论

　　甲真菌病治疗失败的比率较其他疾病来说明显偏高，使患者对治疗此病的信心大受打击。因此临床医师在治疗本病时，应充分了解影响甲真菌病疗效的各种因素，从而正确地指导患者用药。

　　目前治疗本病的趋势是联合用药，但对有心肝肾或其他严重疾病者，原则上只应用外用药治疗其甲真菌病。为防止其复发或再感染，可定期局部外用搽剂进行维持治疗，如2周1次采用具有强效穿透作用的5%阿莫罗芬甲涂剂就是一个不错的选择。机理在于阿莫罗芬甲涂剂能在甲板上形成一层非水溶性的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留一个星期，也使之易于释放并渗入甲板。经检测，2周后，残留在甲中的阿莫罗芬对皮肤癣菌和酵母菌的抗菌活性仍然高出MICs很多倍。