专家解读：《中国雄激素性秃发诊疗指南》解读

 　　雄激素性秃发的中英文别名非常多，英文包括androgeneticalopecia，patternhairloss，malepatternhairloss，malepatternbaldness等，目前最为广泛使用的是androgeneticalopecia。其中文别名则更多，如雄激素源性脱发、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等，长期以来诊断名词的不同对患者甚至皮肤科医生都造成了非常大的困惑。

 

　　因此有必要统一其命名，有利于更好的规范诊断，促进科研和学术交流。笔者认为，“秃发”强调的是一种状态，更加符合疾病状态的诊断，如“斑秃”、“瘢痕性秃发”等;而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状，如“脱发3年”、“休止期脱发”等。“指南”中将命名统一为“雄激素性秃发”，这与其主要的英文名称androgeneticalopecia相一致。

 

　　此外，雄激素性秃发在男性和女性表现有所不同。男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也可以称为男性型秃发;女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细，少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移，称为女性型秃发。当然少数男性也可以表现为头顶部头发弥漫性稀疏，而前额发际线不后退，与女性型类似。而更少见的情况是非常少的女性患者，也可以表现为男性型秃发。

 

　　2强调遗传因素和雄激素在发病机制中的作用

 

　　“指南”中引用国内流行病学研究显示，男性型秃发患者中有家族遗传史的占53.3%～63.9%，父系明显高于母系。虽然通过全基因组扫描等研究已经发现了若干易感基因，但尚未发现明确的致病基因。睾酮和雄烯二酮通过5α还原酶催化转化为双氢睾酮(DHT)。DHT可使毛囊微小化，生长期缩短，粗黑的终毛逐渐变成淡色的毳毛，最终毛囊萎缩消失，临床上形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少。

 

　　3介绍和推荐使用BASP分型法进行分型、分级

 

　　AGA的传统分型方法主要是Norwood-Hamilton分型法和Ludwig分型法，过去40余年里，在世界范围内广泛应用，但它们也都存在一些不足，如Norwood-Hamilton分型法描述过于琐碎，缺少递进，难于记忆和临床使用，不同医师之间分级结果一致性也不太理想。此外，也缺少一些特殊型的脱发，如男性中的女性型秃发;而Ludwig分型无法对一些女性的男性型秃发进行分类。除了传统分型本身存在的一些不足，AGA在亚洲人群与欧美人群中的情况也不完全相同。因此，2007年Lee等提出一种新的通用分级法，即BASP分型法。BASP分型法男女均适用，且不受种族影响。有专家认为BASP分类法可能是目前在评估脱发分布和严重程度方面最有效的方法，同时研究表明BASP分型法诊断的一致性和重复性较高，且易学易用。2013年由中国、韩国等亚洲的毛发疾病专家根据亚洲人的AGA共同特点制定了亚太地区AGA治疗指南，在“指南”中也强调了BASP分型法的价值。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型(BAsic)和2种特殊型(SPecific)，结合基本型和特殊型将得出最终分型。BASP分型的名称便是由这两个英文单词的开头两个字母组成。4种基本型L，M，C和U，代表前发际线的形状，而2种特殊型F和V，则代表特定区域(额部F和顶部V)头发的密度。具体分型方法见“指南”。

 

　　4介绍和评价了各种辅助检查和化验在诊断及鉴别诊断中的作用

 

　　“指南”中指出，AGA的诊断主要依据特殊的模式和家族史，一般并不借助实验室检查。因此没有必要对所有患者都常规进行性激素水平等化验。但是当怀疑患者存在其它器官系统疾病时，需要进行相应的检查，如女性患者怀疑多囊卵巢综合征，要进行性激素水平、卵巢超声检查。或当临床表现不典型，需要鉴别其它原因引起的脱发，如贫血和甲状腺功能异常导致的弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激素等化验。

 

　　对于早期和不典型病例，以及判断药物治疗效果时，需要借助毛发专业的检查技术和设备。“指南”较“共识”更详细的介绍了拉发试验的操作和价值，AGA患者拉发试验一般是阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发等可为阳性。毛发显微像检查是微创检查，可以判断毛发所处的周期。正常情况下，生长期占70%～90%，退行期占2%以下，休止期约15%，雄激素性秃发脱发区的休止期毛发比例增加，该方法可以用于鉴别处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征、休止期脱发等。值得注意的是拉发试验和毛发显微像检查要求患者检查前5天内不洗发，而且建议在头顶部脱发区和枕部均进行检查并对照，来更好的判断结果。

 

　　“指南”同时强调了AGA的主要皮肤镜特点，毛发粗细不均，变细毛干比例＞20%，还可见毳毛增多。此外头皮病理等也有助于脱发的鉴别诊断。

 

　　5强调早期治疗和联合治疗，并在BASP分型法基础上制定诊疗流程

 

　　“指南”认为AGA是一个进行性加重的过程，强调早期治疗的重要性，一般治疗越早，疗效也越好，同时也强调脱发治疗应长期坚持。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等，推荐联合治疗，以获得最理想的效果。“指南”中对常用治疗药物的使用方法和不良反应进行了较详细的说明。男性主要的系统用药仍然是非那雄胺，其疗效和安全性较为肯定。同时还指出中老年患者若口服非那雄胺，在筛查前列腺癌时应将前列腺特异性抗原(PSA)数值加倍，因为口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中PSA的数值。而对于女性系统用药，“指南”推荐螺内酯和环丙孕酮。“指南”强调系统用药应该特别注意其不良反应，定期随访。外用药物中主要是米诺地尔，男性推荐使用5%浓度，女性推荐用2%浓度。毛发移植要注意适应证的选择。

 

　　更重要的是，“指南”写入了AGA的分级治疗路径。其分级基于BASP分型，将AGA的严重程度分为三级:

 

　　①轻/中度，包括M1-2，C1，V1-2或F1-3型，首选药物治疗。男性可选择口服非那雄胺以及外用5%米诺地尔;女性外用2%或3%米诺地尔以及口服雄激素性拮抗剂。

 

　　②中/重度，包括M3，C2-3，U1-3或V3型，也首选药物治疗。治疗1年以后评价疗效，如果改善或效果满意则继续药物治疗，不满意则考虑联合毛发移植。

 

　　③重度，包括C3或U1-3型，可考虑药物治疗联合毛发移植。如果治疗1年后改善或效果满意则继续药物治疗，否则建议使用假发等改善外观。根据分级治疗路径可以看出，药物治疗是目前所有类型和分级AGA的基础治疗方案。如果患者进行了毛发移植且疗效满意，仍然需要继续药物治疗维持治疗效果。