肺癌患者发热 这 4 方面也要注意！

由于新冠肺炎主要攻击肺部，呼吸衰竭成为COVID-19患者死亡重要原因，而肺癌患者本身的症状，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等，加上放化疗、免疫治疗可能出现的副反应，处于低免疫状态，使得肺癌患者成为COVID-19的易感人群。

但肺癌肺部影像学由于肿瘤本身的原因往往表现不典型，给医务人员在鉴别诊断中提出了更高的要求，一旦合并感染，治疗起来也更加困难。

肺癌患者早期识别COVID-19及相关鉴别诊断

1.查症状

肺癌患者中性粒细胞缺乏伴发热，多发生于化疗后，体温多高于38.3℃并伴有中性粒细胞减少（＜0.5X109/L），多为细菌感染。癌性发热则往往在下午到傍晚出现，一般体温最高不超过38.5℃，多数会夜间自行缓解，发展慢，病程长，持续时间可达数周以上，与肿瘤进展或治疗有关。

COVID-19以发热、乏力、干咳为主要表现，短期内就可能达到39℃，少数患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难，严重者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克等。

2.查接触史

肺癌患者出现发热及呼吸道症状后，首先要确认是否有疫区旅居史、疑似或确诊病人接触史、有无聚集性发病。同时，详细询问患者近期症状变化，完善血常规、C反应蛋白、肝肾功能、D-二聚体、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等检查。

3.查CT与核酸

胸部CT征像及其组合判断肺炎致病原的大方向，有无病毒性肺炎改变。湖北以外地区，核酸检测仍是确诊COVID-19的唯一标准。

需注意的是，少数患者的感染部位仅限下呼吸道，而不在口鼻咽，所以咽拭子反复检测阴性，而CT显示症状不断加重的情况是存在的。对于这种特殊患者，建议取下呼吸道标本（咳痰、气管吸出物或支气管肺泡灌洗液）进行核酸检测。

其他可导致肺癌患者发热及呼吸道症状加重的因素

1.合并其他感染

流感病毒、禽流感病毒、合胞病毒、腺病毒等也可以感染肺部而引起病毒性肺炎，需要进一步完善痰液及血液的病原学检测，给予针对性的抗感染治疗。

2.放射性肺炎

放射性肺炎的诊断包括：胸部放疗病史；放疗过程中或放疗后1年内出现气短、咳嗽、低热等症状；胸片或CT可发现与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索状改变，病变不按肺野或肺段分布。

需要放疗科、影像科、呼吸科、肿瘤科、感染科的多学科团队，分析放疗时间、剂量、部位，以及影像学特征，结合患者临床表现和检查结果相鉴别，指导后续治疗。

3.免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）

通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等，常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等，新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等），同样需要多学科团队分析与鉴别。

4.肿瘤进展

肺癌所致的发热原因中，以癌性发热为首发症状者占20%～30%，此种发热抗炎药物治疗无效。

还有肺癌最常见的咳嗽，多伴有咳痰，有时候会出现咯血，一般来说痰的量和颜色短期内变化不太大，很少伴有流涕、头痛、咽痛症状；而COVID-19先以干咳为主，合并了肺部感染也会出现咳痰，痰的性状、量随着病情发展变化比较快。

新冠疫情期间，肺癌患者该如何处置？

1.肺癌术前患者

怀疑恶性肺内结节或早期肺癌拟行手术，经综合治疗处于缓解期的患者，建议暂缓手术，特别是影像学以肺部磨玻璃影为主的，病灶较为稳定，短期、几个月内不会有明显的变化。可采取电话随访、微信交流等方式，与患者保持远程联系。

对于近期进展较快、伴严重并发症的肺癌患者，应在充分评估患者免疫状态、风险可控的前提下，隔离14天且核酸检测多次阴性后，尽可能在当地、就近开展手术，期间加强传染病防护，减少亲友探视。

术前如出现体温≥37.3C、咳嗽咳痰、胸闷气促等呼吸道症状，需转往发热门诊就诊。如确诊或疑诊COVID-19，则接受定点医院隔离治疗，待治愈后2周，再评估制定手术治疗方案。

如患者无症状，但存在疫区/病人接触史，或聚集性发病，要求患者居家单间隔离14天，期间每日监测并记录体温、咳嗽、呼吸困难、腹泻等情况。

2.肺癌术后患者

术后应关注体温变化，当发热行血液学检查未见明显细菌感染证据，且应用抗生素治疗无效，需结合流行病学接触史，进一步排查。

在病情稳定的情况下，可暂缓肺癌术后常规复查；术后需辅助化疗患者，尽量于当地医院进行；如分期为IIIa期或IIIb期，且有表皮生长因子受体基因突变或间变性淋巴瘤激酶重排患者，可考虑行口服靶向药物治疗，避免化疗副反应和反复就医。

特殊时期，综合考虑治疗获益、安全性、依从性，将口服药物治疗线前移；治疗获益的静脉用药可改为口服药，如小细胞肺癌治疗用药足叶乙甙；考虑到药物副反应的处置条件受限，优先选择副作用轻、易处置药物。

3.接受放疗的肺癌患者

对于已完成定位，拟行放疗的肺癌患者，应指导其避免外地旅行，如已经约定于外地就医，需提前14天以上到达就医城市，并专人陪护居家隔离，在入院时收集近期体温及呼吸系统症状情况。

放疗期间的居家隔离，应最大可能地减少人员接触，每日监测、动态反馈，通过电话形式，完成每次放疗时间的预约。指导患者在做好防护的前提下就诊，避免集中候诊，与其他患者保持距离，勿穿行于发热门诊、急诊区域。

放疗前患者及家属均需测量体温，详细询问患者近期发热史、旅居史、接触史。定期行血常规、肝肾功能等检查。

询问患者近期症状变化，并结合化验检查，针对性治疗：如出现发热、咳嗽、呼吸困难或其他新发症状，指导其前往当地发热门诊就诊；如出现疼痛加重、头痛加重等症状，可预约专科门诊或于当地医院急诊就诊。

4.接受靶向治疗的肺癌患者

口服靶向治疗药物且病情平稳的肺癌患者，在疫情期间维持原有药物治疗，并适当推迟复诊及影像学评估。

可委托家属带病例资料和证件回院代为取药，根据所在地政策，可一次开具较长时间的药物。定期输注唑来膦酸治疗骨转移的患者，可适当推迟药物治疗。

5.接受化疗和/或免疫治疗的肺癌患者

若身体状态正常，可再次评估风险后，规律于驻地进行化疗和/或免疫治疗。可在门诊完成相关检验检查，缩短治疗时间，推荐日间病房完成治疗。

对于年老体弱、多次化疗免疫状态欠佳的患者，建议推迟治疗，或适度减少化疗药物剂量，延长化疗周期。

对于术后辅助化疗或缓解期化疗患者，建议在确保不影响肺癌预后的前提下，适度延后化疗时间，特别是术后病理提示预后较好的患者；另一方面，部分地区的化疗毒副反应治疗，存在因防控COVID-19的工作耽误的可能。

化疗强度要较以往适当降低，避免因化疗导致骨髓抑制和肝肾功能损害。住院过程中，应固定一个陪护，避免交叉感染，并建议该陪护同患者一同做好体温及症状的记录。

指导患者就近、定期完成血常规、肝肾功能、心电图等检查，以评估治疗的安全性。因疫情影响不能按时治疗的患者，可适当延长治疗间隔，或改用口服药物治疗。

6.发热的肺癌患者

对于明确排除COVID-19的普通发热肺癌患者，建议前往医院感染科系统诊治，病情平稳后转入肿瘤科；明确由于抗肿瘤治疗后免疫下降导致发热感染的，建议多学科团队会诊后，由肿瘤科负责系统综合诊治。