化疗期间骨髓抑制 你想知道的全在这了

尽管近年来靶向治疗和免疫治疗异军突起，化疗仍然在晚期肺癌的治疗中起到不可替代的作用，而骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致继发感染、贫血、出血等并发症而危及患者生命。

但是到底哪些患者更容易受到骨髓抑制的危害？什么情况下要对患者进行升白治疗？出院小结写好就成了，还有必要做床旁宣教吗？让我们一起来了解下化疗期间骨髓抑制的九个重要问题吧。

1、血常规结果如何算是骨髓抑制？

根据中国抗癌协会和临床肿瘤学会的专家共识，化疗后骨髓抑制这一概念可以分为肿瘤化疗相关贫血（Chemotherapy-relatedanemia，CRA）、化疗所致中性粒细胞减少（Chemotherapy-inducedneutropenia，CIN）和化疗所致血小板减少症（Chemotherapy-inducedthrombocytopenia，CIT）。

肺癌患者使用骨髓抑制性化疗药物后，引发外周血血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板降至正常水平以下，排除基础疾病导致的可能性且停药后恢复正常，这样的血常规结果就是骨髓抑制。

目前临床普遍采用的化疗后骨髓抑制的分度是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准。

2、哪些患者要格外警惕？

肺癌患者化疗后骨髓抑制的回顾性分析显示，患者本人体质、基础疾病、病理类型、化疗方案、转移部位等因素均可影响骨髓抑制的程度。总结起来，常见的高危人群具备一条或多条如下特点：

年龄≥65岁，体重指数（BMI）＜18.5kg/m2：高龄和消瘦者造血机能变差

KPS评分≤80，合并肝、肾、心、肺等基础疾病（如轻中度肝硬化）；

TNM分期III-IV期，有骨转移：骨髓造血功能受损；

小细胞肺癌；

合并放疗：可能由于放射线破坏骨髓细胞的增殖、成熟和释放；

多周期化疗（＞4周期）：多疗程化疗期间药物毒性累积；

化疗方案：托泊替康、紫杉醇类、长春瑞滨联合铂类、依托泊苷联合铂类等多药或含铂方案。

文首案例中的李阿姨年龄68岁，病理类型为小细胞肺癌，采用EC方案化疗，这些都是出现骨髓抑制的高危因素，故而管床医生对她进行特别的叮嘱是非常正确的。

3、血常规为什么每周复查2次？

白细胞的半衰期约为6～8h，血小板的半衰期约为5～7d，红细胞的半衰期约为120d。红细胞的半衰期较长，受化疗的影响较小，通常下降不明显。因此各类血细胞下降的周期可能略有不同，各自最低值可能出现在不同日期的血常规中，需要每周2次检验，评估骨髓抑制时以最低值为准。

骨髓抑制主要发生在化疗后的两周内，之后随着造血功能的补充而逐渐回升。若不进行人为干预，各项血细胞指标的低谷约在化疗后第10-14天出现，只有这个“低谷”才能真实反映骨髓抑制的程度。

如果患者只在下次入院化疗前做一次血常规（21-28天后），此时血细胞已经自然回升，尽管看上去各项指标并无大碍，但很有可能患者曾经出现过III-IV级骨髓抑制，可能提示患者无法耐受现有剂量的化疗毒性，我们可能就会错过这一药物减量的提示。

4、最常见的骨髓抑制是哪种类型？

白细胞/中性粒细胞减少是化疗药物最常见的血液学毒性反应，严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险，另一方面合并发热、感染常常导致化疗药减量或延迟，最终影响抗肿瘤疗效。

近期正处于新冠肺炎疫情期间，粒细胞减少性发热（febrile neutropenia,FN）与病毒性肺炎所致发热需要进行鉴别诊断。前者往往伴有严重的中性粒细胞降低（ANC绝对计数或预计48小时内下降至＜0.5×109/L），发热标准为单次口腔温度测定≥38.3℃或≥38℃持续超过1小时；而后者则伴有特征性胸部CT征象、可疑病毒接触史等，需通过核酸检测排除病毒感染可能性。

5、什么情况要打升白针？

升白针的成分是粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），能够促进原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞，这一发育过程约需7-14天，所以在使用层面也分为预防性升白和治疗性升白两种情况。

一项纳入3493例实体瘤和淋巴瘤患者的系统回顾研究显示，预防性使用G-CSF能够降低FN风险（RR:0.54，95%CI：0.43-0.67，p＜0.001），提高了化疗的相对剂量强度[6]。但由于G-CSF存在骨痛、过敏、消化道反应等潜在副作用，故仅推荐具有前文中提到的高危因素且医生综合评估后认为骨髓抑制高风险的患者预防性使用。

对于III度及以上、评估后认为自身恢复能力较差的白细胞/粒细胞减低患者，治疗性使用G-CSF的用法及用量为：rhG-CSF按照每天5μg/kg，皮下注射，持续每天给药，直到ANC自最低点至恢复正常水平或者接近正常实验室水平标准值。

6、骨髓抑制要不要用抗生素？

在使用抗生素的问题上，药物交叉反应、肝肾功能损害和继发感染一向是令肿瘤科医生头痛的问题，所以并不推荐所有患者常规进行预防性抗生素使用。

那么到底什么情况下的骨髓抑制才需要使用抗生素呢？受益人群主要是高风险中性粒细胞减少患者。

高危患者为预计中性粒细胞减少（粒细胞＜0.5×109/L）持续7天以上的患者；存在持续性共存疾病或严重肝肾功能障碍证据的FN患者，无论粒细胞减少持续多久。

具体评估标准可以参考癌症支持治疗多国协会（MASCC）风险指数，这是一种经过验证的与FN相关的内科并发症风险评估工具。总分<21分被判定为高危患者。

为了预防毒力较强的病原体感染，推荐使用针对铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的方案，如左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、美罗培南等，注意用药前先进行痰培养。已发生FN者尽快（60min内）经验性用药，微生物检测明确后针对性用药。

7、患者说贫血吃泥鳅，医生如何回应？

有的医生可能碰到过患者这样的问题：医生呀，我听人家说化疗以后要贫血的，是不是吃点王八汤、泥鳅煲能治贫血？

这些偏方有没有用，文献是不能告诉我们了，但是作为医生应该如何应对化疗诱发的贫血，可以参考以下思路：

输注红细胞或全血仍然是临床治疗CRA的主要方法，可用于多程化疗严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者。在不伴随活性失血的情况下，每输注1单位红细胞约可提升10g/L血红蛋白。

除此之外，内源性促红细胞生成素（EPO）150U/kg或10kU每周3次，或36kU每周1次，皮下注射，4-6周1个疗程，是门诊患者最主要的贫血纠正措施。

此外补充铁剂、维生素B12、叶酸和含有高蛋白的食物，也是十分重要的环节。如果非要说泥鳅治贫血，大概也是因为肉类富含蛋白质吧。