肝癌能否延迟手术能延迟多久 新研究

肝细胞癌（HCC）是全球发病率较高的肿瘤，其中在亚太地区就占接近75%，主要病因为乙肝及丙肝的流行，在西方国家，随着人民生活水平的提高，饮食文化及久坐的生活方式，以非酒精性脂肪肝也导致了疾病相关性肝癌也逐渐增多。

对于肝癌的治疗来说，亚洲主要以手术治疗为主，即部分肝切除术，谨慎、及早的进行手术治疗对疾病的转归，获得更好的生存有益。但多达30%的HCC患者在疾病确诊后可能会经历手术治疗延迟。

延迟原因常有如下几种：

患者心理恐惧，术前犹豫不定；

术前检查花费时间长；

难以找到合适的手术专家；

进行扩大肝切除术时，需通过优化患者身体素质及增加残肝体积等原因。

早期的研究得出结论，延长治疗时间会对患者的预后产生不良后果，但最近也有研究表明延误手术时间对治疗无明显差异，甚至对于某些患者来说可能会受益。

由于对肝癌患者确诊后的最佳手术时机没有统一的标准及建议，近期，一项来自新加坡团队的前瞻性研究研究发表在Surgery上，其主要研究手术时间（TTS）对原发性肝细胞癌患者行根治性肝切除术的总生存率（OS）的影响。

收集患者数据在2000年至2015年间，新加坡综合医院行原发性肝细胞癌根治性手术的患者。

排除标准：

（1）诊断不是原发性肝细胞癌；

（2）复发性肝癌；

（3）早期肝癌行介入治疗（例如经动脉栓塞，射频消融（RFA），门静脉栓塞（PVE）等；

（4）肝癌破裂。

HCC的诊断主要基于CT、MRI、3D断层扫描重建等技术，术前肝功能评估通过Child分级、肝脏生化状态，是否有门脉高压等。

手术记录包括手术时间，Pringle阻断时间，失血量和住院时间。根据肝脏切除范围是根据布里斯班2000肝脏切除标准进行的，将左半肝或右半肝切除，左三叶或右三叶切除等包括三个肝段及以上的切除称为大范围切除。

根据Clavien-Dindo分级对术后并发症进行分级

I级：出现不需要药物、内镜、外科等处理的并发症，但包括退烧、止吐、止痛、电解质等一般性对症处理药物，包括切口局部感染、理疗等处理；

II级：切口感染需抗生素治疗、输血、全肠外营养、药物（不含I级所用药物）；

III级：需外科、内镜、介入放射治疗等进一步处理，其中IIIa不需要全身麻醉处理，IIIb需要全身麻醉；

IV级：危及生命的严重并发症，包括中枢神经系统并发症、ICU监护处理，

IVa为单器官功能不全，

IVb为多器官功能不全；

V级为死亡。

其中I/II级为轻度并发症，III级以上为严重并发症。

所有患者均在术后3个月进行随访。OS定义为从手术到死亡（所有原因）的时间或最近一次随访时间。

共有863例持续接受治疗的患者入组，共有94.3%的患者肝功Child-PughA级，其余为Child-PughB级。

TTS中位数是27天（14～42天），半数以上患者在疾病确诊后1月内即接受手术治疗。

术后15.9%的患者有轻度并发症，4.5%的患者出现严重并发症。平均住院时间为6天（5～9天）。30天再入院率为4.4%，90天死亡率为3.7%。

对所有患者进行了平均65.6个月的随访（34.8～112.5个月）。平均持续时间为85.9个月（29.3～178.2个月）。平均复发时间是13.9个月（6.9～32.5个月）

1年、3年和5年的OS为87.4%、69.4%和57.9%。

1年、3年和5年无复发生存率分别为55.3%、21.9%和9.7%。

对于老年患者（>70岁），随着TTS的增加，HR降低，患者确诊后超过66天（约10周）接受手术与较早接受手术的患者相比，OS延长。

对于Child-PughB级患者也观察到了类似的趋势，美国麻醉医师学会（ASA）2/3分级患者，肿瘤大小>5厘米和肿瘤≥10厘米，且伴有肝外侵袭，TTS增加，OS延长。

但是，对于患有肝硬化的患者，TTS的增加，HR升高，死亡风险更高，手术最佳时间在确诊后25天内。同样对于门静脉高压症患者也观察到了类似的趋势，手术最佳时间在诊断后30天内。

伴有肝外侵袭的患者，因这类患者可能需要大范围肝切除术，术前则需通过肿瘤门静脉栓塞（PVE），TACE或门静脉结扎来扩大残肝体积。

因此研究者指出，在诊断明确后适当延迟手术，则生存率更高。

年龄>70岁，Child-PughB肝病，和ASA2/3级的患者来说，延迟手术时间，生存率升高，因对于这类患者来说，术前可利用这段时间来进行营养支持治疗，同时配合运动康复改善体制及心肺功能，同时，也可更好的管理慢性病，对患者的预后及缩短住院时间较为有帮助。

TTS对OS的影响不大，且适当延迟手术时间与特定患者的生存率提高有关。

但是，这不一定意味着应该故意延迟手术时间，而是说，在进行肝切除之前应该充分优化患者自身身体素质和疾病因素，选择一个合适的时间窗，但是，对于患有肝硬化和门静脉高压症的患者，延迟手术时间，生存期缩短。