局限性前列腺癌手术和放疗的比较 癌症

最新研究结果表明，对于高危局限性前列腺癌患者，手术和放疗各具优势，手术的长期死亡风险更低、对肠道功能影响更小，但放疗在延缓疾病进展、保留泌尿功能、性功能方面更佳。在临床实践中，应以患者为中心，选择最合适的方案。

前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势，我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率由2000年的4.62/10万上升至2014年的21.62/10万。在男性癌症发病率中，前列腺癌在全国排名第7，仅次于肺癌和各类消化道肿瘤。

对于局限性中高危前列腺癌患者，根治性手术是目前常见的标准治疗策略。同时，放疗也获得国内外各大权威指南的强烈推荐。二者各有优劣，应该如何选择更合适的治疗策略，值得深思。一般认为，外科手术短时间内可能导致尿失禁，但膀胱和直肠刺激症状相对较少，而放疗会刺激患者膀胱和肠道功能。

《新英格兰医学杂志》在线发表的一项研究显示，根治性前列腺切除术组患者治疗后2年和5年的尿失禁、排便紧迫感和勃起功能障碍（ED）发生率均高于放疗组，但这些差异在治疗后15年消失。

下面介绍2020年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统癌症研讨会（ASCO-GU2020）上公布的两篇最新结果，分别从更长的随访观察和更大样本量的Meta分析方面，来比较手术与放疗的疗效与安全性。

18年的守望：局限性前列腺癌患者根治性前列腺切除术（RP）、近距离放疗（BT）、外放射治疗（EBRT）、主要雄激素剥夺治疗（PADT）及积极监测/观察等待（AS/WW）的死亡风险比较

研究纳入了CaPSURE数据库中12062例局限性前列腺癌患者，其中6357例（53%）RP，1351例（11%）BT，1716例（14%）EBRT，1605例（13%）PADT，1033例（9%）AS/WW。18年随访显示，共514例死于前列腺癌。

分析前列腺癌特异性死亡发现，相比RP，BT的风险为1.46（95%CI1.00-2.12,p=0.050），EBRT的风险为1.81(95%CI1.43-2.30,p<0.001)，PADT的风险为2.77(95%CI2.18-3.51,p<0.001)；AS/WW的风险为1.81(95%CI1.23-2.66,p=0.003)。

在本次分析中，RP的长期死亡风险最低，BT次之，EBRT和AS/WW较高，而PADT的长期死亡风险为最高。因此，对于高危局限性前列腺癌可以优先考虑RP，而对于低危患者可以选择AS/WW。

高危前列腺癌患者RP与放疗（RT）的疗效与安全性的系统性Meta分析

本分析共纳入了25项临床研究，主要研究终点为总生存（OS）和肿瘤特异性生存（CSS），次要终点为无生化复发（BRFS）、无远处转移（MFS）和无临床复发（CRFS）。

结果显示，RP有更好的OS（P=0.002）和CSS（P=0.003）获益，而RT有更好的BRFS（P=0.002）和MFS（P=0.004）获益。

进一步亚组分析显示，在高GS评分、高T分期或EBRT+BT人群中，RT的生存获益与RP类似或甚至更好。且RP与更差的泌尿功能和性功能相关，但对肠道功能影响更小。

因此，对于高危局限性前列腺癌患者，RP更能延长患者的OS，而RT在延缓疾病进展方面更具优势，且EBRT+BT联合治疗的生存获益与RP相似。

最新权威指南对于高危局限性前列腺癌都强烈推荐RP和RT，但具体如何取舍却没有进一步探讨。2018年一篇对SEER数据库中5500例cT3前列腺癌患者的回顾性分析发现，RP组的术后死亡率显著低于RT组。

本次大会的两篇文献，也进一步从更长观察时间、更大样本量的角度证实，对于高危局限性前列腺癌患者，RP治疗的长期死亡风险更低、对肠道功能影响更小，但RT在延缓疾病进展、保留泌尿功能、性功能方面更具优势。且GS评分、T分期等都有助于评估不同治疗措施对患者长期生存获益的差异。另外，目前尚缺乏RP和RT+ADT治疗比较的前瞻性研究，相信不久的将来SPCG-15研究结果可以给我们答案。

值得注意的是，在临床实践中，前列腺癌患者如果先做手术，没能彻底清除肿瘤，后面还可挽救性放疗，操作困难不大。但如果先选择放疗，一旦失败重新考虑挽救性手术，则往往会由于放疗后组织形成瘢痕和粘连造成手术困难。另外，由于手术和放疗均费用不菲，而大部分患者为退休人员且经济实力薄弱。因此需要我们时刻牢记以患者为中心，积极与患者进行沟通，帮助他们做出最适合自己的选择。