我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势,中国癌症统计最新数据显示,我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位。
近年来,被诊断为肺转移的结直肠癌患者比例也越来越高,肺脏已成为仅次于肝脏的第二常见转移部位,由于直肠癌患者更易发生肺转移,且我国直肠癌患者比例(近50%)明显高于欧美国家(约30%),故对于结直肠癌肺转移的诊断和治疗,临床医生和患者都应重视起来。
病理学诊断
结直肠癌肺转移病理:
高中分化腺癌腺腔常较为宽大,被覆上皮常较高大,腺腔常包含细胞碎屑及坏死物,部分可形成筛状结构。
临床常用一组抗体来鉴别结直肠癌肺转移和原发性肺腺癌,其中结直肠癌肺转移阳性的抗体包括CK20、CDX-2、SATB2等,原发性肺腺癌阳性的抗体包括CK7、TTF-1、Napsin-A等。
分类
按照肺转移和原发灶的出现时间
同时性肺转移:
在初始结直肠癌分期检查时发现的肺转移。
异时性肺转移:
基线检查后发现的肺转移。
按照肺转移和其他远处转移的出现顺序
初发肺转移:
肺脏作为首个远处转移脏器的情况,无论是否伴有其他远处转移,包括所有的同时性肺转移和初发异时性肺转移(原发灶切除术后出现的转移和术前新辅助治疗期间出现的肺转移)。
非初发肺转移:
在其他转移性疾病治疗过程中出现的肺转移。
按照是否伴随肺外转移
单纯性肺转移:
不伴肺外转移(无论是否存在原发灶/局部复发)。
非单纯性肺转移:
伴有肺外转移(无论是否存在原发灶/局部复发)。
治疗原则
由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型等多种因素均影响预后与治疗决策,因此需要在多学科治疗小组的指导下进行综合治疗,包括全身系统药物治疗、根治性局部治疗[如R0手术切除、立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)、消融术等]及局部姑息性治疗。
以下主要介绍“同时性肺转移”和“异时性肺转移”治疗总则。
同时性肺转移
同时性肺转移均为初发肺转移,这部分患者的治疗不仅需要考虑转移灶的治疗,也需兼顾原发灶的处理。
在治疗初始阶段,由多学科治疗小组判断各转移灶和原发灶是否可根治性切除,通常先给予全身系统药物治疗了解治疗反应及肿瘤生物学行为,再综合决定是否对技术上可达到无肿瘤状态(noevidenceofdisease,NED)的患者进行所有病灶的根治性治疗。
对于无法达到NED的患者,在全身疾病控制良好时,推荐在学科治疗小组的指导下决定是否行局部病灶的处理(如下图)。
异时性肺转移
异时性肺转移主要包括原发灶切除术后出现的转移,若肺转移同时伴有局部复发,在局部复发可再次行根治性治疗(如R0切除或根治性局部放疗)时,则可将局部复发病灶等同于原发灶进行处理,具体原则参考“同时性肺转移”;若局部复发无法行根治性治疗,则将其等同于一处“不可切除的转移灶”进行处理。具体的综合治疗原则见下图。
影响预后的因素
影响结直肠癌肺转移手术切除患者的预后因素尚未十分明确,主要因素包括:
无病间期、肺转移瘤的数量、开胸术前血清癌胚抗原的水平,有无肺门或纵隔淋巴结转移以及基因突变情况,另外还可能与年龄、性别、原发肿瘤的分期、分布,病理组织类型等有关。
随访
病史和体检及CEA、CA199检测,每3个月1次,共3年,然后每6个月1次,共5年,5年后每年1次;
胸部平扫或增强CT,腹/盆腔增强CT或MRI,每6个月1次,共3年,然后每年1次,共5年;
原发灶切除术后1年内行肠镜检查;
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